STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio, 78 anni.

ANAMNESI PERSONALE
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione (HT), diabete mellito con scarso controllo metabolico con danno agli organi bersaglio, dislipidemia.

Anamnesi cardiovascolare:
Febbre reumatica nell'infanzia. Malattia reumatica della valvola mitro-aortica. Sostituzione della valvola mitrale in tre occasioni:
Intervento chirurgico per stenosi mitralica grave nel 2006. Protesi mitralica metallica St Jude.
Sostituzione della valvola mitrale con protesi biologica a causa di una trombosi valvolare (2007).
Sostituzione della valvola mitrale e aortica con protesi biologica (2018) a causa della degenerazione della protesi mitrale e di una moderata stenosi aortica. Ricovero recente (dimesso da una settimana) dopo un ricovero prolungato (30 giorni di degenza) a causa di segni clinici di insufficienza cardiaca, deterioramento della funzione renale in questo contesto e complicazioni del paziente in condizioni critiche.
Fibrillazione atriale. Strategia di controllo della frequenza. In trattamento con sintrom e bisoprololo.
Arterie coronarie senza lesioni all'angiografia coronarica (ottobre 2018).

Altri dati anamnestici:
Malattia renale cronica di eziologia diabetica. Creatinina al basale 1,4 mg/dl (velocità di filtrazione glomerulare [GFR] 47 ml/min/1,73 m2).
Sindrome da apnea-ipopnea del sonno (SAHS) moderata, senza trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) a causa della scarsa tolleranza.
Prostatectomia per carcinoma prostatico.

Trattamento abituale:
Acenocumarolo 4 mg. DTS 15 mg. Controlli stabili recenti dell'INR.
Spironolattone 50 mg (1 compressa ogni 24 ore).
Bisoprololo 2,5 mg (1 compressa ogni 24 ore).
Simvastatina 20 mg (1 compressa al giorno).
Omeprazolo 40 mg (1 compressa al giorno).
Furosemide 40 mg (due compresse a colazione, una a pranzo e una a cena).
Insulina lenta 18 UI al giorno.
Insulina rapida (6-8-8 UI al giorno).
Metamizolo 575 mg (1 fiala ogni 8 ore in caso di dolore).
Al basale: indipendente per le attività di base della vita quotidiana (BADL). Esce quotidianamente. Gestisce i suoi farmaci. Non soddisfa i criteri di fragilità (robusta). KATZ A.

MALATTIA ATTUALE
Ha presentato un peggioramento della classe funzionale, con dispnea al minimo sforzo, aumento dell'edema agli arti inferiori e ortopnea che lo ha portato a dormire in posizione seduta la notte precedente il ricovero. Ricovero recente (dimesso 7 giorni fa) da un altro centro dopo un intervento di sostituzione della valvola mitrale e aortica. Il paziente ha riferito sintomi congestizi pochi giorni dopo la dimissione. Riconosce l'assunzione di sale nella sua dieta abituale a casa e ha iniziato ad assumere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) a causa di un dolore secondario a una patologia muscolo-scheletrica esacerbata dopo il recente ricovero.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 140/80 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 120 bpm, Sat 93% con occhiali da vista.
Testa e collo: nessun ingorgo venoso giugulare
Auscultazione cardiaca: aritmica, nessun soffio.
Auscultazione polmonare: crepitii in entrambe le basi.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami del sangue: emoglobina 10,3 mg/dl. Urea 62 mg/dl. Creatinina 1,8 mg/dl (GFR 39 mg/ml/1,73 m2), NT-proBNP 4550 pg/ml. Profilo del ferro: Fe totale 136, ferritina 150 g/l; TSI 18%. TSH 2,1.
HbA1C 7,9%. Albumina 2,6 mg/dl. Prealbumina 13 mg/dl.
ECG: fibrillazione atriale a 140 bpm. QRS 110 msg. Asse normale. Nessuna alterazione della ripolarizzazione.
Radiografia del torace: cardiomegalia. Ridistribuzione vascolare. Versamento pleurico bilaterale. Precedenti suture sternotomiche.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro di dimensioni normali, con ipertrofia concentrica di grado moderato, senza alterazioni significative della contrattilità segmentale e con funzione sistolica globale conservata. Ventricolo destro con dimensioni e funzione conservate.
Entrambi gli atri sono gravemente dilatati. Protesi biologica mitralica senza segni di disfunzione.
Protesi biologica aortica senza segni di disfunzione. IT banale che permette di stimare una pressione polmonare sistolica di 35 mmHg. Radice aortica e aorta ascendente prossimale di dimensioni normali. Vena cava inferiore gravemente dilatata e nessuna alterazione respiratoria. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Scarsa evoluzione nei primi giorni con persistenza dei dati congestizi nonostante le alte dosi di diuretico dell'ansa (furosemide 180 mg al giorno, in boli endovenosi), il controllo dell'assunzione di acqua (meno di 1,5 litri al giorno) e l'assunzione controllata di sale ai pasti (dose di 2 g di cloruro di sodio al giorno). Il paziente ha presentato un progressivo deterioramento della funzione renale in analisi consecutive, con livelli di creatinina fino a 2,6 mg/dl (GFR 24 ml/min/1,73 m2). In considerazione del peggioramento della funzione renale, con velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/h, si è deciso di interrompere il trattamento con spironolattone.
Come strategia, dato che il bilancio idrico positivo persisteva quotidianamente con un peggioramento dei dati congestizi (terzo tono, aumento dei crepitii, peggioramento dell'edema periferico), è stata decisa una strategia diuretica combinata. Le dosi in bolo di diuretici dell'ansa sono state sospese e sostituite da infusione endovenosa di furosemide, e sono stati aggiunti al trattamento diuretici tiazidici (idroclorotiazide) e inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide). A causa dell'anamnesi di recente ricovero ospedaliero prolungato e dei dati di malnutrizione proteica, è stato contattato il servizio di nutrizione e sono stati avviati integratori alimentari ricchi di proteine.
Dodici ore dopo l'inizio di questa nuova strategia terapeutica, il paziente persisteva con bilanci neutri. Il paziente ha presentato un deterioramento clinico compatibile con un edema polmonare acuto, che ha richiesto il ricovero in unità coronarica e il supporto ventilatorio con ventilazione meccanica non invasiva. A questo punto sono state prese in considerazione diverse opzioni terapeutiche. Sono state prese in considerazione diverse opzioni di trattamento farmacologico, tra cui l'aumento della dose di diuretici tiazidici, la prescrizione di perfusione di soluzione salina ipertonica insieme alla perfusione di diuretici dell'ansa e persino una strategia più invasiva, contattando il reparto di nefrologia per programmare sessioni di emodiafiltrazione se necessario. La paziente era riluttante a quest'ultima opzione, quindi si è deciso di attendere una risposta diuretica nelle ore successive, aggiungendo al trattamento la perfusione di soluzione fisiologica ipertonica (perfusione di 100 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% con l'aggiunta di 1 fiala di ClNa al 20%).
Infine, il paziente ha iniziato con un buon ritmo diuretico, raggiungendo un bilancio idrico negativo. Pochi giorni dopo, il miglioramento dei dati di congestione era evidente, con miglioramento dell'auscultazione polmonare e diminuzione dell'edema periferico, auscultazione cardiaca priva di terzo tono. Tutto ciò è stato accompagnato da un miglioramento analitico della funzione renale, fino a che i livelli di creatinina prima del ricovero sono tornati nella norma. Tutta questa buona evoluzione ha permesso infine al paziente di essere dimesso dall'ospedale.

DIAGNOSI
Scompenso cardiaco.
Probabile trasgressione dietetica/assunzione di FANS.
LVEF conservata.
Protesi mitraliche e aortiche biologiche normofunzionanti.
Fibrillazione atriale anticoagulata con acenocumarolo.
Funzione renale compromessa in pazienti con malattia renale cronica (CKD). Probabile sindrome cardio-renale.
Anemia normocromica normocromica.
Sindrome da resistenza ai diuretici.
