STORIA PERSONALE
Abitudini tossiche: fumatore di 1 sigaretta al giorno.
Nessun fattore di rischio cardiovascolare.
Sindrome ansioso-depressiva.
Trattamento abituale: fluoxetina 20 mg.
MALATTIA ATTUALE
Un uomo di 54 anni ha consultato per un dolore toracico di 8 ore, oppressivo, che si irradiava all'arto superiore sinistro e alla mascella. Sebbene il dolore sia iniziato nelle prime ore del mattino, il paziente si è rivolto al centro di assistenza primaria solo in tarda mattinata. Ha riferito sintomi simili nei giorni precedenti, con episodi simili di dolore toracico che si auto-limitavano entro i primi 10 minuti. Nega manifestazioni cliniche infettive intercorrenti. Non presenta altri sintomi.
All'arrivo al centro di cure primarie, è stato eseguito un elettrocardiogramma che ha mostrato ritmo sinusale a 85 bpm con elevazione del segmento ST nelle derivazioni inferiori. Sono stati somministrati acido acetilsalicilico (ASA) 300 mg e ticagrelor 180 mg ed è stato attivato il codice di infarto.
All'arrivo nel nostro centro, il paziente è stato trovato sudato, in discrete condizioni generali, con dolore toracico persistente e le anomalie elettrocardiografiche descritte.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 140/60 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 85 bpm, Sat 95% basale.
Condizioni generali discrete.
Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza rumori aggiunti.
Il resto dell'esame è stato privo di interesse.


ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale a 90 bpm. PR 200 msg. QRS stretto. Asse normale.
Elevazione del segmento ST II, III, aVF, V5 e V6.
Radiografia del torace: CTI al limite della normalità. Nessun versamento pleurico.
Nessun dato radiologico di congestione.
Analisi all'arrivo: emoglobina 12,4 g/dl. Leucociti 10,82 Miglia/mm3. Urea 49,0 mg/dl. Creatinina 0,85 mg/dl. Sodio 135 mEq/l. Potassio 3,8 mEq/l. Bilirubina totale 0,64 mg/dl. GOT/AST 63 U/l. GPT/ALT 134 U/l. GGT 503 U/l. LDH 702 U/l. Fosfatasi alcalina 214 U/l. CK 259 U/l. Troponina T (alta sensibilità) 2790,00 ng/l.
Angiografia coronarica: occlusione trombotica dell'arteria circonflessa (ACx), immediatamente distale a un segmento aneurismatico. La lesione trombotica è stata attraversata con un filo guida per angioplastica, recuperando parzialmente il flusso distale, visualizzando un difetto di contrasto intraluminale compatibile con una grande quantità di trombo intracoronarico. Per questo motivo si è deciso di eseguire una tromboaspirazione; l'abbondante trombo rosso è stato rimosso, recuperando così il flusso distale TIMI 3. Un ramo marginale è rimasto occluso nonostante i ripetuti tentativi di tromboaspirazione e angioplastica con palloncino. Dato l'elevato contenuto trombotico, alla doppia terapia antiaggregante già somministrata è stato aggiunto abciximab intracoronarico ed è stato deciso di mantenere l'anticoagulazione con enoxaparina a dosi terapeutiche.
Ecocardiogramma dopo il cateterismo: ventricolo sinistro di dimensioni normali con acinesia inferiore e ipocinesia inferolaterale, con conseguente moderata disfunzione ventricolare (LVEF 35%). RVEF normale. Atri di dimensioni normali. Assenza di cardiopatia valvolare significativa. Insufficienza tricuspidale banale che consente di stimare una pressione sistolica nell'arteria polmonare di 25 mmHg. Lieve distacco dei foglietti pericardici. Vena cava inferiore di dimensioni normali con collasso inspiratorio fisiologico.
ECG alla dimissione: ritmo sinusale a 80 bpm. PR normale. Onda Q in II, III e AVF.
Persistenza di un minimo sottoslivellamento ST in queste derivazioni e in V5-V6.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente ha presentato inizialmente una buona evoluzione nell'unità coronarica, senza nuovi episodi di dolore toracico o segni di insufficienza cardiaca. Il monitoraggio non mostrava aritmie ventricolari.
Due giorni dopo, ha iniziato ad avvertire un dolore toracico che peggiorava con l'inspirazione e il decubito, con un evidente profilo pericardico, accompagnato da un'elevata quantità di reagenti di fase acuta negli esami del sangue (CRP 16, VES 95).
È stato eseguito un nuovo ecocardiogramma che ha riportato: "Studio eseguito con HR 87 bpm e BP 102/73 mmHg. Ventricolo sinistro (LV) senza poter stimare le dimensioni reali, con spessore della parete normale, tranne che per il segmento basale inferiore. Grave disfunzione ventricolare (LVEF 33%).
Acinesia laterale e inferiore e grave ipocinesia del resto dei segmenti. Ventricolo destro (RV) di dimensioni normali con lieve disfunzione sistolica. Atri di dimensioni normali, con atrio destro con collasso diastolico. Valvola mitrale di aspetto e funzione normali. Valvola aortica anatomicamente normale con registrazione del flusso aortico con discesa inspiratoria del 20%.
Grave versamento pericardico circonferenziale: diametro massimo 28 mm nel piano sottoxifoideo, il resto dei piani circa 15-18 mm. Vena cava inferiore (IVC) al limite della dilatazione con assenza di collasso inspiratorio e pattern nelle vene sovraepatiche con inversione del seno respiratorio Y, compatibile con una compromissione emodinamica. È stato somministrato un contrasto per valutare lo stravaso nello spazio pericardico senza passaggio di contrasto.
Dopo l'ecocardiogramma, è stata eseguita una pericardiocentesi con estrazione di abbondante liquido ematico. Successivamente, il paziente è evoluto in modo soddisfacente senza ulteriori incidenti.


DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto con innalzamento del segmento ST (STEMI) inferolaterale Killip I.
Grave patologia vasale: arteria circonflessa con aneurisma e occlusione trombotica. Tromboaspirazione efficace.
Grave disfunzione ventricolare.
Pericardite epistenocardica. Grave versamento pericardico con tamponamento cardiaco.
Pericardiocentesi evacuativa.
