Un uomo di 51 anni, sano fino a un mese fa, si è presentato in ospedale riferendo dispnea da sforzo ed edema agli arti inferiori. Proveniva da un ambiente urbano, non aveva abitudini tossiche, non aveva viaggiato all'estero e non aveva avuto contatti con animali. L'esame fisico ha rivelato una febbre di 37,5°C e una pressione sanguigna di 175/76. L'auscultazione ha rivelato un soffio diastolico-sistolico 3/6 nel focus aortico e crepitii nella base sinistra. Era presente epatomegalia a 5 cm dal margine costale ed edema agli arti inferiori con fovea. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato un'intensa leucocitosi con deviazione a sinistra. L'ecocardiogramma ha mostrato una frequenza cardiaca di 95 bpm, una grave insufficienza aortica con una grande vegetazione sulla valvola aortica e una più piccola sulla valvola mitrale, un ventricolo sinistro leggermente dilatato e ipertrofico con una LVEF normale. In vista della diagnosi di endocardite infettiva, sono state effettuate 3 emocolture, è stato estratto un campione di siero per gli studi sierologici ed è stato iniziato un trattamento con diuretici, captopril, vancomicina e gentamicina. Le emocolture sono rimaste negative dopo 5 giorni di incubazione, a quel punto è stato aggiunto il ceftriaxone al precedente trattamento antibiotico. Cinque giorni dopo il ricovero, il paziente ha richiesto un intervento di sostituzione valvolare; la valvola aortica è stata sostituita con una protesi meccanica e la valvola mitrale è stata riparata. La coltura della valvola era negativa e il suo studio con una tecnica recentemente incorporata nel laboratorio di microbiologia ha fornito la diagnosi eziologica il giorno successivo all'intervento. Alcuni giorni dopo, lo studio anatomo-patologico della valvola conferma i risultati. Dopo 20 giorni di incubazione, le emocolture erano ancora negative.

Il paziente ha presentato un'endocardite infettiva con emocolture negative. Tra il 2,5% e il 30% dei casi di endocardite infettiva presenta emocolture convenzionali negative. In circa la metà di questi casi la causa è da attribuire a un trattamento antibiotico precedente all'emocoltura, mentre nei restanti casi è causata da microrganismi difficili da coltivare. A seconda del contesto clinico-epidemiologico, gli agenti eziologici più probabili sono Coxiella burnetii, Brucella species, Bartonella species, batteri del gruppo HACEK e in misura minore Tropheryma whipplei, Chlamydia species, Legionella pneumophila e altri. In questo caso il paziente non aveva assunto antibiotici e dovremmo sospettare microrganismi che non possono essere coltivati in condizioni normali. Le sierologie eseguite per Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella, Chlamydia, Mycoplasma e L. pneumophila sono risultate negative, rendendo difficile stabilire una diagnosi eziologica. Sono stati quindi necessari un trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro ed esami speciali per giungere a una diagnosi.

Attualmente, il metodo principale per la diagnosi eziologica dell'endocardite infettiva è ancora l'emocoltura. Prima di iniziare un trattamento antibiotico, devono essere effettuate tre emocolture (due flaconi per emocoltura, aerobico e anaerobico). Quando le emocolture sono negative, la sierologia è il metodo diagnostico più efficace se l'endocardite è causata da C. burnetii, Bartonella e Brucella, poiché in questi casi ha un decorso cronico e vengono prodotti titoli anticorpali elevati ed è necessario un unico siero. Nel caso di altri microrganismi come Chlamydia, Mycoplasma e L. pneumophila, è necessario escludere reazioni incrociate e il loro valore diagnostico è inferiore.

Nel nostro caso, il giorno stesso dell'intervento è stato ottenuto un risultato positivo per una PCR universale del 16S rRNA eseguita con DNA estratto dal tessuto della valvola aortica. Il prodotto di amplificazione è stato sequenziato il giorno successivo e la sequenza ottenuta è stata allineata in Genebank mediante il software BLAST (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast), presentando un'identità del 100% con la sequenza di T. whipplei.

Per confermare la diagnosi, è stata eseguita una PCR specifica della regione hsp65 di T. whipplei che è risultata anch'essa positiva, confermando l'identità del prodotto ottenuto dal sequenziamento. Pertanto, in caso di endocardite con emocolture negative, è necessario ottenere un siero per la sierologia dei microrganismi citati e, se possibile, inviare la valvola cardiaca a un laboratorio di riferimento per la PCR universale del gene 16S rRNA. Un frammento della valvola o della vegetazione deve essere inviato al laboratorio di anatomia patologica per confermare la diagnosi di endocardite infettiva e per eseguire colorazioni speciali: Gram, Wartin-Starry (Bartonella), PAS (T.whipplei), ecc. che hanno un'elevata sensibilità e specificità.
