ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Donna di 71 anni, senza allergie note ai farmaci, ipertesa, obesa, dislipidemica e diabetica; con una storia di ipotiroidismo in terapia sostitutiva e un intervento di sostituzione del ginocchio sinistro 5 anni fa. Nessuna storia personale o familiare di malattie cardiache o morte improvvisa.
È in trattamento regolare con: omeprazolo 20 mg/24h, simvastatina 20 mg/24h, olmesartan/amlodipina/idroclorotiazide 40/10/12,5 mg/24h, levotiroxina 175 mcg/24h e insulina.

MALATTIA ATTUALE
La paziente si consulta perché da 3 giorni presenta una dispnea progressiva fino al minimo sforzo, insieme a episodi di ortopnea e dispnea parossistica notturna; non riferisce episodi di angina o altri sintomi associati. Presentava un significativo distress respiratorio, per cui sono stati avvisati i servizi sanitari di emergenza e la paziente è stata trasferita nel nostro centro. Prima del ricovero, la paziente era in classe funzionale I/IV della New York Heart Association (NYHA).

ESAME FISICO
Le condizioni generali erano discrete. Pressione arteriosa (BP) 140/70 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 110 bpm. PVY non valutabile. Saturazione di O2 con reservoir (FiO2 50%): 80%.
Tachipnea, con lavoro respiratorio significativo. Cosciente e orientato.
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici. Mormorio sistolico in III/VI focolaio mitralico.
Auscultazione polmonare: crepitii fini nei campi polmonari superiori e silenzio auscultatorio nell'emitorace destro.
Addome: globoso, non dolente. Nessuna massa o megalite palpabile. Assenza di ascite.
Arti inferiori: pulsazioni presenti con lieve edema pretibiale bilaterale.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: ritmo sinusale a 70 bpm, PR 220 ms, QRS stretto. Onda Q inferiore. Scarsa progressione dell'onda R nelle derivazioni precordiali. QTc di 520 ms.
Radiografia portatile del torace all'ammissione: cardiomegalia. Edema alveolare bilaterale. Versamento pleurico destro.
Esami di laboratorio al momento del ricovero:
Emogramma: 11.100 leucociti (76% neutrofili), emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 43%, 388.000 piastrine,
Biochimica: creatinina 1,02 mg/dl (velocità di filtrazione glomerulare 52 ml/min/m2), urea 46 mg/dl, ioni normali. Marcatori di danno miocardico di picco: CK 316 U/l (CK MB40), TnUS 332 ng/dl. Hb1AC 6,8%. Colesterolo totale 143 g/dl, HDL 41 mg/dl,
Trigliceridi 76 mg/dl.
Coagulazione: INR 1,06; tasso di protrombina 91%. proBNP all'ammissione: 17680 pg/ml.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro dilatato (DTd 61 mm), con acinesia postero-basale e infero-basale. LVEF calcolata con Simpson biplano del 35%.
Disfunzione del ventricolo destro (TAPSE 11 mm). Grave insufficienza mitralica con meccanismo di Carpentier IIIb. Lieve rigurgito tricuspidale con ipertensione polmonare a riposo (50 mmHg).
Ecocardiogramma transesofageo: valvola mitrale con calcificazione dell'anulus, fibrosi dei foglietti con limitazione del movimento del foglietto posteriore che porta a un grave rigurgito. Lembo posteriore di 10-11 mm. Lieve rigurgito tricuspidale. Disfunzione del ventricolo destro. Appendice atriale sinistra priva di trombi.
Studio emodinamico: coronaropatia a tre vasi. Dominanza destra. Anomalia coronarica che consiste nell'origine di tutte le arterie coronarie nel seno di Valsalva destro, con ostio indipendente. Grave stenosi dell'arteria discendente anteriore media (ADA), grave stenosi della prima marginale ottusa (OM1) e occlusione di aspetto cronico nell'arteria coronaria distale destra (RCA), il cui vaso distale è riempito dalla circolazione eterocoronarica.
Ventricolografia: ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato, con grave depressione della LVEF (31%) a scapito dell'acinesia inferiore e posterolaterale e dell'ipocinesia dei restanti segmenti.
Angioplastica: la lesione OM1 è stata prediletta e uno stent a rilascio di farmaco di 2,75 x 15 mm è stato impiantato per coprire la lesione con buoni risultati angiografici. La lesione della LAD media è stata poi prediletta con un palloncino e uno stent a rilascio di farmaco di 2,25 x 38 mm è stato impiantato con un buon risultato angiografico finale.

EVOLUZIONE CLINICA
All'arrivo al pronto soccorso, il paziente è stato trovato in edema polmonare acuto ed è stato ricoverato nell'unità coronarica, dove è stato avviato un supporto ventilatorio con ventilazione meccanica non invasiva e un trattamento diuretico e vasodilatatore con una buona risposta, ottenendo la stabilizzazione del quadro clinico in poche ore.
Un ecocardiogramma ha mostrato un grave rigurgito mitralico dovuto alla restrizione della mobilità del lembo posteriore (meccanismo IIIb della classificazione di Carpentier). Successivamente, è stato eseguito uno studio emodinamico che ha rivelato un'anomalia coronarica costituita dall'origine dell'albero coronarico sinistro nel seno di Valsalva destro e una grave coronaropatia a tre vasi. Dopo aver discusso il caso con il reparto di cardiochirurgia del nostro centro, è stata decisa la rivascolarizzazione percutanea di OM1 e ADA, con successiva rivalutazione dell'insufficienza mitralica (MI).

Dopo la rivascolarizzazione percutanea, la paziente ha mostrato una buona evoluzione clinica, anche se i dati di insufficienza cardiaca persistevano nonostante il trattamento diuretico; pertanto, dopo aver discusso le alternative terapeutiche con l'équipe cardiaca e in accordo con la paziente, è stato deciso il trattamento percutaneo della patologia della valvola mitrale con un dispositivo MitraClip; la procedura è stata eseguita con successo un mese dopo la dimissione dall'ospedale, con una singola clip impiantata in posizione mitralica, guidata dalla fluoroscopia e dall'ecocardiografia transesofagea, con una riduzione del rigurgito dal grado 4+ a 1+, senza stenosi mitralica residua post-impianto.
Dopo la procedura, il paziente ha avuto una buona evoluzione clinica ed è stato dimesso due giorni dopo l'intervento.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa di eziologia ischemica con moderata disfunzione ventricolare sinistra (35%). Vecchio infarto miocardico inferiore.
Anomalia coronarica (origine di tutte le arterie coronarie nel seno di Valsalva destro, con ostio indipendente).
Grave coronaropatia a tre vasi. Rivascolarizzazione percutanea parziale (discendente anteriore [AD] e circonflessa [Cx]).
Grave rigurgito mitralico da meccanismo di Carpentier IIIb. Riparazione mitralica percutanea con dispositivo MitraClip riuscita e senza complicazioni.
