ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Donna di 41 anni. Nessuna allergia ai farmaci.
Anamnesi: emicrania. Menopausa precoce all'età di 37 anni, nessun'altra malattia nota. Aborto all'età di 21 anni. Nessuna storia familiare di malattie cardiache. Fumo attivo.
Alla domanda su altre abitudini tossiche, la donna non ne ha parlato.

MALATTIA ATTUALE
Il 10/02/2019 è stata indirizzata al pronto soccorso dell'ospedale dal suo centro di salute, accompagnata dal fratello, per aver presentato una dispnea progressiva di un mese fino a diventare minimo sforzo accompagnata da tosse e ortopnea su due cuscini negli ultimi 3 giorni. Tosse senza espettorazione produttiva, in un'occasione con filamenti ematici. Non c'era alcuna semiologia infettiva concomitante. Negli ultimi tre giorni ha riferito anche un fastidio toracico centrale allo sforzo e all'inspirazione profonda.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 140/95 mmHg. Cosciente e orientato, leggermente tachipnoico a riposo (24 respiri al minuto). Polso venoso giugulare elevato.
Auscultazione cardiaca: toni ritmici a 105 bpm con terzo suono udibile.
Auscultazione polmonare: semiologia di versamento pleurico bilaterale, più marcato a sinistra.
Nessun edema alle estremità o al decubito.
In quel momento è stato contattato il reparto di cardiologia di guardia. Abbiamo eseguito un'ecocardiografia portatile: abbiamo osservato un ventricolo sinistro dilatato con disfunzione sistolica a scapito di un'ipocontrattilità globale, una valvola mitrale con dilatazione dell'anulus mitralico e un'insufficienza funzionale centrale che sembra essere di grado moderato e un versamento pleurico bilaterale.
Si è deciso di ricoverare il paziente nel reparto di cardiologia come primo episodio di scompenso cardiaco in un paziente senza storia cardiologica personale e, a priori, senza eziologia certa, per studiare la disfunzione sistolica e lo scompenso.
All'arrivo in reparto e una volta che la paziente era in camera, il fratello si è avvicinato per dirci qualcosa di importante che la paziente ci aveva nascosto: è emerso che la nostra paziente, sebbene l'avesse precedentemente negato, fa regolarmente uso di anfetamine.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale con onde T negative in V2-V6 e faccia inferiore.
Esami del sangue:
Biochimica: glucosio 96 mg/dl, urea 0,37 g/l, creatinina 1,06 mg/dl, troponina Tus 41,73 ng/l, sodio 142 mEq/l, potassio 4,67 mEq/l, NT-proBNP 5993 pg/ml.
Gas ematici arteriosi: pH 7,43, pO2 104mmHg, pCO2 32mmHg, sPO 298,2%, CO3H 21,4mmol/l.
Emocromo: Hb 11,8 g/dl, Hct 34,6%, leucociti 8l3 mil/mm3 con 55% di neutrofili, piastrine 172 mil/mm3.
Coagulazione: nessuna alterazione, fibrinogeno 378 mg/dl.
Esame tossicologico delle urine: positivo per le anfetamine.
Radiografia del torace: segni di edema interstiziale insieme a cardiomegalia, impingement del seno costofrenico sinistro.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro (LV) dilatato e ipertrabecolato a livello apicale con moderata disfunzione (Simpson biplano 33%) a scapito dell'ipocontrattilità globale. Aumento delle pressioni di riempimento (E/e medio 17 cm/sec). Dilatazione atriale sinistra (volume 94 ml) con aneurisma del setto atriale senza shunt. Lieve insufficienza mitralica funzionale. Ventricolo destro (RV) ugualmente ipertrabecolato con dimensioni e contrattilità normali. IVC dilatata. Pericardio normale.
Angiografia coronarica: dominanza sinistra. Stenosi non significativa nel primo margine ottuso. Resto dell'albero coronarico senza lesioni angiografiche.
RMN cardiaca: LV gravemente dilatato (LVEDV 240 ml, LVESV 144 ml) ipertrabecolato a livello apicale e laterale, con discreto miglioramento della funzione ventricolare (LVEF 40%) con ipocinesia globale e acinesia a livello del setto medio inferolaterale, apicale e medio inferiore. RV di dimensioni normali, ipertrabecolato a livello della parete libera e con RVEF del 67%. Era inoltre presente un piccolo trombo apicale (6 x 9 mm). Nelle sequenze pesate in T1 si osservano due focolai di enhancement subendocardico a livello inferolaterale medio e apicale e a livello settale medio e apicale.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente ha avuto un'ottima risposta al trattamento depletivo con miglioramento dei segni congestizi. È stato avviato un trattamento per l'insufficienza cardiaca con disfunzione sistolica con beta-bloccanti, ACE-inibitori e antialdosterone.
Lo studio è stato completato con un regolare ecocardiogramma e un'angiografia coronarica. La dose di diuretico è stata titolata durante il ricovero e il paziente è stato dimesso pochi giorni dopo con classe funzionale I, mantenendo il trattamento della disfunzione sistolica. La risonanza magnetica cardiaca è stata eseguita ambulatorialmente una volta che il paziente è stato dimesso un mese dopo l'ecocardiogramma.
Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente ha smesso di assumere sostanze tossiche, rimane in classe funzionale I-II della New York Heart Association (NYHA) e non ha presentato nuovi episodi di scompenso.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca congestizia acuta, primo episodio di scompenso.
Cardiomiopatia dilatata con moderata disfunzione sistolica secondaria all'uso cronico di anfetamine.
Frazione di eiezione leggermente recuperata al follow-up.
Abuso di anfetamine.
