STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un uomo di 37 anni di origine indiana senza fattori di rischio cardiovascolare (CVRF) è stato inviato al nostro ospedale con una diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica e sindrome di Wolff-Parkinson-White.
Il paziente ha esordito all'età di 16 anni (nel 1990) con una sincope mentre giocava a calcio. Non aveva un'anamnesi familiare di morte improvvisa o di malattie rilevanti. L'elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato segni di ipertrofia ventricolare sinistra (LV) con onde T negative nelle derivazioni precordiali e preeccitazione. Una grave ipertrofia ventricolare concentrica è stata confermata dall'ecocardiografia, con un diametro massimo dell'IVS di 22 mm, disfunzione diastolica e lieve disfunzione sistolica biventricolare. Successivamente ha presentato un episodio di fibrillazione atriale (FA) preeccitata a più di 200 bpm e gli studi elettrofisiologici hanno dimostrato l'esistenza di una via accessoria posterosettale/mediosettale (vicina al normale sistema di conduzione) che non è stato possibile ablare con la radiofrequenza dopo tre tentativi infruttuosi in tre diverse procedure, per cui è stato gestito con una terapia medica.
Nel 2012 (all'età di 27 anni) ha presentato un episodio di dolore acuto all'arto inferiore destro, con diagnosi di angio-TC di una trombosi acuta nell'arteria femorale, presumibilmente dovuta a un'embolia secondaria a un parossismo di fibrillazione atriale, per cui è stato iniziato un trattamento con warfarin.
Per definire meglio il miocardio, è stata eseguita una risonanza magnetica cardiaca (CMR) che ha mostrato una grave ipertrofia biventricolare con uno spessore massimo dell'IVS fino a 30 mm; una LVEF leggermente depressa e un'estesa fibrosi diffusa nelle aree di ipertrofia.
Durante l'evoluzione sono state eseguite diverse registrazioni Holter delle 24 ore senza rilevare tachicardie ventricolari o frequenti extrasistoli ventricolari o nuovi episodi di fibrillazione atriale, sebbene la paziente riferisse palpitazioni circa due volte al mese.
All'arrivo presso il nostro centro, a cui era stato indirizzato come unità di riferimento per le cardiomiopatie e altre cardiopatie familiari, il paziente aveva una pressione arteriosa (BP) di 136/89 mmHg, RS a 52 bpm, senza ingorgo venoso giugulare. All'auscultazione, i toni cardiaci erano ritmici senza mormorii, con murmure vescicolare conservato e nessun suono patologico. Gli arti inferiori non presentavano edema o segni di trombosi venosa profonda. Non erano presenti lesioni cutanee suggestive di sindromi cardio-cutanee come Fabry o Leopard.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: bradicardia sinusale a 47 bpm. PR 140 ms con onda delta positiva in V1 suggestiva di via accessoria sinistra. QRS 160 ms. Asse sinistro. Tensioni dell'onda R elevate soprattutto nella precordiale sinistra e onde T negative profonde da V1 a V6, in I e aVL e appiattite nella faccia inferiore.
ECG in fibrillazione atriale preeccitata: tachicardia irregolare a QRS largo a più di 200 bpm, con irregolarità nella morfologia e nell'ampiezza del QRS e nel RR.
Primo ecocardiogramma transtoracico (TTE): ipertrofia concentrica di 22 mm e obliterazione midcavitaria. Grave disfunzione diastolica. Atrio sinistro (LA) dilatato. LVEF 57%. Moderata disfunzione del ventricolo destro (RV).
CMR: asse corto e 4 camere che mostrano una grave ipertrofia biventricolare. 3C, D ed E: piano sagittale, 4 camere e asse corto con incremento tardivo del gadolinio che mostra una captazione estesa e diffusa nelle aree di ipertrofia.
Primo Holter delle 24 ore: ritmo sinusale a 45-87 bpm. Nessuna pausa significativa.
Extrasistoli ventricolari a bassa densità. Frequenti extrasistoli atriali. Assenza di aritmie ventricolari o FA. Nessun sintomo riportato nel diario.
Primo studio elettrofisiologico (EPS): è stata identificata la via accessoria posterosettale/mediosettale ed è stata tentata l'ablazione con radiofrequenza. La procedura è stata eseguita in due fasi, ma nessuno dei due operatori è stato in grado di ottenere un blocco anche transitorio della via accessoria.
Ergometria: protocollo Bruce. Il test è stato interrotto dopo 6 minuti per affaticamento, avendo raggiunto il 53% della frequenza cardiaca massima (FC). Risposta pressoria normale. Nessuna aritmia, disturbo della ripolarizzazione o dolore toracico.
Ultima TTE: ventricolo sinistro (LV) dilatato, ipertrofia concentrica più evidente nel setto con ipertrabecolazione apicale e laterale, grave disfunzione sistolica (Simpson biplano 10-15%). Insufficienza mitralica (MI) lieve-moderata, dilatazione biauricolare, RV gravemente dilatato con scarsa funzione sistolica, insufficienza tricuspidale (TI) moderata, pressione sistolica polmonare stimata 51-56 mmHg.

EVOLUZIONE CLINICA
Alla prima valutazione presso il nostro centro (2013), è stato eseguito un ECG che ha mostrato i reperti precedentemente descritti e un nuovo ecocardiogramma, in cui oltre alla grave ipertrofia, si sono osservate dilatazione biauricolare, grave disfunzione sistolica biventricolare e disfunzione diastolica con segni di aumento delle pressioni di riempimento. È stato eseguito un test da sforzo che è stato interrotto dopo 6 minuti a causa del dolore al MID, dopo aver raggiunto il 53% della FC target, con una risposta pressoria normale, nessun dolore toracico e nessuna anomalia della ripolarizzazione.
A causa della presentazione atipica del quadro clinico, con grave ipertrofia concentrica biventricolare, diffuso enhancement tardivo, disfunzione sistolica e diastolica, insorgenza di FA in età precoce e presenza di preeccitazione, è stata posta la diagnosi differenziale di cardiomiopatia ipertrofica a causa di varianti patogenetiche nei geni sarcomerici con altre possibili eziologie. È stato eseguito uno studio genetico in cui è stata trovata una variante patogena in PRKAG2.
Nel 2015 è stato nuovamente ricoverato per astenia e malessere generale ed è stata rilevata una grave bradicardia sinusale con AVB parossistica completa. A causa della necessità di stimolazione e dell'elevato rischio di morte improvvisa (grave ipertrofia biventricolare, disfunzione sistolica, LA dilatato, via accessoria non ablazionabile con conduzione anterograda a più di 200 bpm, un episodio confermato di fibrillazione atriale preeccitata e sincope cardiogena), si è deciso di impiantare un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD).
Durante l'evoluzione, la disfunzione diastolica e sistolica è progredita fino a diventare grave nonostante il trattamento medico ottimale con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), antialdosterone e beta-bloccanti, e il paziente, di 40 anni, è attualmente in una situazione cardiaca pre-trapianto.

DIAGNOSI
Grave ipertrofia biventricolare. Variante patogena in PRKAG2.
Estesa fibrosi miocardica alla CMR.
Sindrome di Wolff-Parkinson-White da via accessoria posteromediale sinistra.
Episodio di FA preeccitata.
Sincope cardiogena di eziologia non affiliata: FA preeccitata vs VT.
Disfunzione sistolica e diastolica biventricolare progressiva.
Embolia nell'arteria femorale destra forse secondaria al parossismo di FA.
