ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI PERSONALE
Nessuna reazione allergica ai farmaci.
Assenza di ipertensione o diabete mellito. Dislipidemia. Ex fumatore da oltre 20 anni. Assenza di alcolismo. Obesità.
Anamnesi cardiologica: non riportata.
Altri dati anamnestici:
Ultimo ricovero in neurologia (un anno fa): trombosi venosa cerebrale corticale con associata emorragia subaracnoidea parietale. Studio della trombofilia negativo. ANA positivo 1/160, nessun sintomo autoimmune apparente.
G3 P3 C0 A0. Ipermenorrea dovuta a mioma uterino.
Precedenti interventi chirurgici: colecistectomia 20 anni fa.
Trattamento abituale: atorvastatina 20 mg (0-0-1), citicolina 1g (1-0-0). In trattamento con acenocumarolo fino a 10 giorni prima dell'evento attuale. Non essendo stati riscontrati reperti patologici che richiedessero il mantenimento a tempo indeterminato dell'anticoagulazione, il trattamento anticoagulante è stato interrotto.

MALATTIA ATTUALE
Una donna di 44 anni si è presentata al pronto soccorso con un dolore toracico opprimente di 24 ore.
Riferiva un'epigastralgia di moderata intensità con successiva irradiazione alla regione toracica centrale e al collo associata a crampi vegetativi, che non si sono attenuati dopo l'assunzione di diverse compresse di farmaci antinfiammatori non steroidei. Non c'era dispnea o presincope. La donna ha negato precedenti episodi di dolore toracico. Data la persistenza del dolore, ha deciso di recarsi al pronto soccorso.
All'arrivo è stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG) che ha mostrato una corrente lesionale subepicardica nella faccia inferio-laterale e anteriore (V3-V6 e II, III e aVF). È stato attivato un allarme emodinamico ed è stato eseguito un cateterismo d'emergenza attraverso la via radiale sinistra secondo la tecnica abituale con un introduttore 6F. Dominanza destra. Evidenza di trombosi a livello dell'arteria discendente anteriore (AD) ostiale. È stata eseguita una tromboaspirazione con estrazione di uno scarso trombo bianco ma con recupero del flusso distale TIMI 2-3. La lesione è stata predilata con un palloncino, è stato impiantato uno stent a rilascio di farmaco e il segmento prossimale dello stent è stato post-dilatato con un palloncino con buoni risultati.
Tuttavia, in seguito è stata riscontrata la presenza di un flusso TIMI 1 nella LAD medio-distale che non è migliorato nonostante le dosi multiple di nitroglicerina intracoronarica (icNTG) o la manipolazione del palloncino/guida per intervento coronarico percutaneo (effetto no-reflow). Le complicanze periprocedurali hanno incluso fibrillazione ventricolare con instabilità emodinamica che ha richiesto cardioversione elettrica e supporto vasoattivo.
Data l'anamnesi del paziente di trombosi del seno cavernoso e successiva emorragia subaracnoidea (SAH), si è deciso di non somministrare una potente terapia antiaggregante o abciximab, quindi sono stati somministrati acido acetilsalicilico (ASA) 250 mg e clopidogrel 600 mg. Dopo il trasferimento all'unità coronarica, un'ecocardiografia transtoracica portatile ha mostrato una grave disfunzione ventricolare e un'immagine suggestiva di trombo apicale. Dato il sospetto di trombo apicale, l'enoxaparina viene mantenuta a dosi anticoagulanti.
Due ore dopo la procedura percutanea, il dolore si è ripresentato e si è osservato un nuovo innalzamento del segmento ST, per cui si è deciso di attivare un secondo allarme emodinamico. È stata eseguita un'angiografia coronarica d'urgenza. È stata evidenziata una trombosi acuta dello stent nella LAD ed è stata eseguita la predilatazione con palloncino, ripristinando il flusso TIMI 3 con una buona espansione dello stent, senza immagini di dissezione del bordo distale dello stent; tuttavia, era ancora presente un ampio getto trombotico mobile. Viene somministrato Tirofiban. Dopo alcuni minuti la componente trombotica persiste con un flusso TIMI 3, quindi viene eseguita una tromboaspirazione con un buon risultato angiografico finale. Il paziente è stato trasferito all'unità coronarica.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 90/50 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 120 bpm, SatO2 97% con Ventimask con FiO2 50%. Toni cardiaci ritmici, a 120 bpm, con 3R e 4R. Murmure vescicale conservato senza sovradiagnosi. Arti inferiori senza edema, pulsazioni periferiche conservate e simmetriche, nessun segno di flebite.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ECG di emergenza (immagine 1): tachicardia sinusale a 140 bpm, PR normale. QRS stretto. Onda Q in II, III e aVF, V3-6 con innalzamento del tratto ST in queste derivazioni e caduta in I, aVL V1-2. ECG 2 ore dopo il cateterismo con recidiva del dolore: tachicardia sinusale a 125 bpm, PR normale. QRS stretto. Innalzamento del tratto ST in II, III e aVF e in V4-6 con onda Q in II, III e aVF e discesa del tratto ST in I, aVL, V1-V2.
ECG alla dimissione OCU: ECG. Ritmo sinusale a 100 bpm, PR normale. QRS stretto. Necrosi anterosettale.
Radiografia del torace all'ammissione (immagine 3): CTI nella norma, nessun pizzicamento del seno costofrenico; immagine di ridistribuzione vascolare.
Emocromo: emoglobina * 10,2 g/dl, ematocrito * 31,2%, MCV 83,8 fl, MCH 27,3 pg, MCHC 32,6 g/dl, ADE * 16,7%, leucociti 7,9 10*9/l, neutrofili 59,4%, piastrine * 531 10*9/l. Biochimica: sodio 138 mEq/l, potassio 4,4 mEq/l, cloro 103 mEq/l, emostasi: indice rapido 88%. INR 1,08 TTPA 30,3 sec. Picco hsTnI: 21.000ng/dl [limiti di normalità 0,0 - 11,6]. NT-ProBNP: 6300ng/dl. Profilo lipidico: colesterolo totale * 214 mg/dl, trigliceridi * 164 mg/dl, colesterolo HDL 47 mg/dl, colesterolo LDL * 134. Profilo glicemico-metabolico: emoglobina glicosilata (US) 5,2%, tireotropina (TSH) 1,05 uIU/ml. Profilo sideropenico: ferritina 31 ng/l, ferro * 23 ng/dl, capacità di legare il Fe totale * 381 ug/dl, indice di saturazione della transferrina * 6%, capacità di legare il Fe latente * 357,6 ug/dl. Profilo di trombofilia: antitrombina 119%, proteina C (funzionale) * 153%, proteina S (funzionale) * 115,1%, lupus anticoagulant negativo. lupus anticoagulant (TVVRd) 0,9, lupus anticoagulant (SCT) 0,96, anticardiolipina IgG negativo, anticardiolipina IgM negativo, anticardiolipina IgM negativo, anticardiolipina IgM negativo. anticardiolipina IgM negativo, beta 2-glicoproteina-I IgG negativo, beta 2-glicoproteina-I IgM negativo, resistenza alla proteina C attivata 2,8, fattore V Leiden negativo, fattore II (mutazione G20210A) negativo.
Marcatori tumorali: CEA 1,5 ng/ml, carboidrato ag. 15,3 (CA15,3) 9,1 UI/ml. Ag. carboidrato 19.9 (CA19.9) 3.3 UI/ml. Ag. carboidrato 125 (CA125) * 42 UI/ml. Alfa fetoproteina AFP 1,9 ng/ml.
Profilo immunologico: immunoglobuline IgG 1060 mg/dl, immunoglobuline IgA * 351 mg/dl, immunoglobuline IgM 81 mg/dl, immunofluorescenza ANA positiva 1/160 dsDNA, anticorpi < 9,8 UI/ml, pattern IFA omogeneo screening ENA negativo.
Albumina * 52,4%. Alfa 1 globulina * 9%. Alfa 2 globulina 11,1%. Beta globulina 12,2%.
Gamma globulina 15,3%. Rapporto albumina/globulina * 1,1%.
Ecocardiogramma: primo giorno in unità coronarica: acinesia di tutti i segmenti apicali, anteriori e medio-laterali. Contrattilità più conservata nelle basi. LVEF stimata 30%. RV di dimensioni normali con contrattilità conservata. Schema mitralico con E minore A. TR lieve con PAP stimata 45 mmHg. IVC 17 mm senza variazioni respiratorie. Possibile trombo apicale. Alla dimissione: grave disfunzione ventricolare sinistra (LVEF 34%) secondaria ad aneurisma apicale e marcata ipocinesia dei segmenti medi anteriori, laterali e settali. Assenza di trombo apicale. Rigurgito mitralico da lieve a moderato (grado II/IV) secondario a retrazione del lembo posteriore. Modello di riempimento compatibile con un aumento delle pressioni endodiastoliche. Ventricolo destro normale con segni indiretti di aumento della PAP.
Risonanza magnetica cardiaca (CMR): LV con volumi normali (VTD 78 ml/m2, VTS 52 ml/m2, IMVI 54 g/m2) senza significativa ipertrofia delle sue pareti, con acinesia anteriore e anterosettale basale e mediale e settale anteriore e apicale e apice stretto con ipercontrattilità dei restanti segmenti e grave depressione della funzione sistolica globale a riposo (LVEF 33%). Le sequenze STIR mostrano edema miocardico nei segmenti acinetici. RV non dilatato (RVOT 37 ml/m2, STV 14 ml/m2) con funzione sistolica globale conservata (RVEF 64%). Aorta e grandi vasi di diametro e morfologia normali. Atri di dimensioni normali. Studio di perfusione (video 10): Viene somministrato acido gadoterico (0,15 mm/kg), ben tollerato dal paziente. Si rilevano difetti di perfusione a riposo nei segmenti acinetici. Studio di rilevamento della necrosi e della vitalità: presenza di LGE miocardica suggestiva di necrosi transmurale a livello del basale anteriore e anterosettale e del setto medio e anteriore e apicale e dell'apice stretto con presenza di ostruzione microvascolare in questi segmenti (assenza di vitalità in 7 segmenti su 17, DA-dipendente). Presenza di minimo versamento pericardico e pleurico. Conclusione: cardiopatia ischemica acuta del LV con volumi conservati e grave depressione della GSF (LVEF 33%) con alterazione contrattile, edema, difetto di perfusione e necrosi transmurale con MVO a livello di 7 segmenti prossimali LAD-dipendenti. Assenza di trombo intraventricolare.
TC total body: TC toracica: mediastino centrato senza evidenza di formazioni gangliari di dimensioni significative. Non si osservano noduli o condensazioni polmonari. Non si osserva versamento pleurico o pericardico. TC addominopelvica: utero eterogeneo, ingrandito probabilmente per la presenza di miomi. Immagine nodulare di 17 mm con captazione periferica del contrasto nella topografia densa sinistra teoricamente suggestiva del corpo luteo. Fegato di dimensioni e morfologia normali, senza evidenza di lesioni focali o dilatazione delle vie biliari intra o extraepatiche. Colecistectomia. Milza, pancreas, ghiandole surrenali ed entrambi i reni erano normali. Non sono state osservate formazioni linfonodali di dimensioni significative nelle catene addomino-pelviche. Normale il calibro e la distribuzione delle anse intestinali. Non sono stati osservati segni di coinvolgimento osseo metastatico con questa tecnica.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo la riammissione nell'unità coronarica, ha presentato una labilità emodinamica che ha richiesto un maggiore supporto vasoattivo con noradrenalina e dobutamina, per cui è stato deciso di impiantare un dispositivo di contropulsazione con palloncino intra-aortico. È stato ottenuto uno svezzamento progressivo del supporto emodinamico, con la sospensione della contropulsazione con palloncino e della dobutamina in terza giornata. Il quarto giorno, nonostante il supporto di noradrenalina, è stato iniziato il levosimendan a causa dell'ipotensione sostenuta. La noradrenalina è stata ritirata il sesto giorno. Al monitoraggio non sono state osservate aritmie ventricolari. Diuresi spontanea superiore a 1500 ml al giorno con bilancio negativo accumulato.
È stata eseguita una risonanza magnetica che ha confermato la grave disfunzione ventricolare ed escluso la presenza di un trombo intracavitario. Per proseguire lo studio è stata decisa la dimissione dal reparto di cardiologia. Durante la degenza in reparto è rimasto stabile dal punto di vista cardiovascolare, senza nuovi episodi di dolore toracico. Ha iniziato a deambulare con dispnea da sforzo moderato (NYHA III/IV) senza altri segni di insufficienza cardiaca; inoltre non ha riferito palpitazioni, episodi sincopali o presincopali. È stata effettuata una titolazione farmacologica, verificando la progressiva tolleranza (bisoprololo 5 mg/12h, enalapril 2,5 mg/12h, eplerenone 50 mg/24h, ivabradina 10 mg/12h).
Dato che il paziente aveva presentato due eventi tromboembolici in diversi territori vascolari, l'ultimo dei quali coincideva con la sospensione dell'acenocumarolo, si è deciso di eseguire uno studio completo della trombofilia. È stata eseguita una TC dell'addome e dell'addome e della pelvi per escludere la presenza di tumori ed è stata eseguita un'analisi completa del sangue. Non sono stati osservati reperti rilevanti in nessuno di essi.
Il paziente è stato dimesso a casa con follow-up nell'unità di insufficienza cardiaca con il seguente regime di trattamento:
Enoxaparina 80 mg una iniezione sottocutanea a colazione e a cena, come ponte per l'acenocumarolo. acenocumarolo 1 mg due compresse a pranzo.
ASA 100 mg una compressa a colazione.
Ticagrelolo 90 mg una compressa a colazione e a cena.
Atorvastatina 40 mg una compressa a cena.
Bisoprololo 5 mg una compressa a colazione e a cena.
Ivabradina 5 mg una compressa a colazione e a cena.
Eplerenone 50 mg una compressa a pranzo.
Enalapril 2,5 mg una compressa a cena.
Furosemide 40 mg una compressa a colazione.
Omeprazolo 20 mg una compressa a colazione.

DIAGNOSI
STEMI KILLIP IV: occlusione trombotica acuta della LAD ostiale. Angioplastica primaria con impianto di DES nella LAD complicata con fenomeno di no-reflow e successiva trombosi acuta dello stent.


Diagnosi secondarie:
Grave disfunzione sistolica ventricolare. Aneurisma apicale.
Dislipidemia.
