ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Fattori di rischio cardiovascolare: dislipidemia, diabete mellito di tipo 2.
Anamnesi cardiologica precedente:
Cardiomiopatia ischemica cronica. Esordio nel giugno 2018 come infarto miocardico anteriore evoluto, in situazione emodinamica Killip-Kimbal II. Coronaropatia a due vasi completamente rivascolarizzata per via percutanea mediante impianto di due stent a rilascio di farmaco a livello della media-prima diagonale discendente anteriore (angioplastica primaria) e dell'interventricolare posteriore (seconda volta). Grave disfunzione ventricolare sinistra all'ecocardiogramma (frazione di eiezione ventricolare sinistra [LVEF] 30% alla dimissione).
Ricovero nell'agosto 2018 per sintomi compatibili con la sindrome di Dressler.
Evoluzione favorevole con la combinazione di salicilati ad alte dosi e colchicina.
Successivo follow-up nell'ambulatorio di insufficienza cardiaca, dove il farmaco è stato titolato con impatto prognostico. Inizio di sacubitril/valsartan nel novembre 2018 a causa della persistenza della classe funzionale II della New York Heart Association (NYHA)
Associazione (NYHA) di classe funzionale II.
Ergometria al termine del programma di riabilitazione cardiaca clinicamente ed elettricamente negativa per ischemia, in classe funzionale I (12,67 METS).
Nessuna altra comorbilità di interesse.
Trattamento attuale: omeprazolo 20 mg/die, acido acetilsalicilico 100 mg/die, prasugrel 10 mg/die, sacubitril/valsartan 49/51 mg/12 ore, bisoprololo 5 mg/die, eplerenone 50 mg/die, metformina/empaglifozin 1000 mg/5 mg ogni 12 ore, rosuvastatina 10 mg/die, ezetimibe 10 mg/die.

MALATTIA ATTUALE
Un uomo di 49 anni, con un evento coronarico in giovane età, si è presentato per un controllo presso l'ambulatorio dello scompenso cardiaco il 13 novembre 2018. È asintomatico dal punto di vista cardiologico. Non ha presentato angina e ha mantenuto una classe funzionale eccellente (NYHA I) dall'inizio del sacubitril-valsartan.
D'altra parte, da quando ha iniziato il trattamento con atorvastatina nel giugno 2018, ha lamentato notevoli dolori e crampi ai polpacci e alle cosce, sia a riposo che durante la deambulazione, con valori normali di CPK. Ha inoltre presentato un progressivo innalzamento delle transaminasi e degli enzimi della colestasi (con ecografia addominale che ha escluso la patologia epatobiliare), per cui, dato il sospetto che i sintomi e le alterazioni di laboratorio potessero essere correlati all'assunzione di atorvastatina, le dosi sono state progressivamente ridotte a 10 mg, senza alcun miglioramento. È stato provato anche il trattamento con basse dosi di altre statine (pitavastatina e simvastatina) senza successo e attualmente la paziente tollera clinicamente solo 10 mg di rosuvastatina, ma con una lieve alterazione del profilo epatico. Oltre alla scarsa tolleranza, i livelli di LDL-C sono rimasti persistentemente elevati al follow-up (LDL-C > 130 mg/dl), nonostante l'associazione di ezetimibe alla terapia lipidica.

ESAME FISICO
Alla consultazione (17/11/18):
Pressione arteriosa 100/65 mmHg. Frequenza cardiaca (ritmo sinusale) 70 battiti al minuto.
Peso 83 kg. Altezza 189 cm. Vita addominale 90 cm. Indice di massa corporea 23,2 kg/m2.
Eupneico a riposo, tollera il decubito. Non c'è ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari senza soffi o extratoni. All'auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, nessun suono avventizio. Addome: non descrittivo. Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda (TVP). Pulsazioni conservate e simmetriche. Nessuna stigmatizzazione di iperlipemia.

ESAMI COMPLEMENTARI
Analisi del sangue in consultazione (11/12/18): glucosio 126 mg/dl. HbA1c 6,5%. ALT 82 U/l, AST 55 U/l. Bilirubina 0,8 mg/dl. Gamma-GT 108 U/l. Fosfatasi alcalina 85 U/l. CK 92 U.
Creatinina 0,86 mg/dl, eGFR secondo MDRD-4 IDMS > 60 ml/min/1,73 m2. Sodio 142 mmol/l.
Potassio 4,8 mmol/l. NT-proBNP 544 ng/l. Profilo lipidico: trigliceridi 100 mg/dl, colesterolo totale 188 mg/dl, HDL-C 37 mg/dl, LDL-C 160 mg/dl. Apolipoproteina A1 145 mg/dl.
Apolipoproteina B 89 mg/dl. Rapporto ApoB/ApoA1 0,6 mg/mg. Lipoproteina (a) 90 mg/dl.
ECG in consultazione (17/11/18): ritmo sinusale a 65 bpm. Intervallo PR 140 ms. QRS stretto con asse normoposizionato. QS con rialzo del segmento ST submillimetrico residuo in V1-V4, con onda T negativa in I, aVL e appiattita in V5-V6. Transizione in V4. Nessun'altra alterazione della ripolarizzazione.
Ecocardiogramma in consultazione (17/07/18): ventricolo sinistro non dilatato, con spessore della parete normale ad eccezione del setto sigmoideo. Funzione sistolica globale moderatamente depressa (LVEF stimata da Simpson biplano 40%). Acinesia apicale e acinesia dei segmenti medi e distali della faccia anteriore e del setto anteriore. Ipocinesia del terzo distale del setto inferiore. Modello di riempimento trasmissivo con rilassamento alterato.
Rapporto E/e`12. Atri non dilatati. Ventricolo destro non dilatato, con funzione sistolica globale normale (TAPSE 15 mm). Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Pressione sistolica arteriosa polmonare (PSAP) non stimabile. Vena cava inferiore non dilatata, con collasso inspiratorio fisiologico. Radice aortica non dilatata. Assenza di versamento pericardico.
Risonanza magnetica cardiaca (CMR) (24/07/18): studio compatibile con infarto miocardico cronico anterosettale con moderata disfunzione ventricolare (LVEF 35%). Assenza di vitalità nel territorio dell'arteria discendente anteriore (cicatrice ischemica transmurale dell'apice, del segmento medio e distale della faccia anteriore e del setto anteriore, della metà distale del setto inferiore e del segmento distale della faccia inferiore).

EVOLUZIONE CLINICA
Considerando il vantaggio prognostico del paziente (giovane e ad altissimo rischio cardiovascolare) e l'incapacità di raggiungere i livelli target di LDL-C nonostante dosi moderate di rosuvastatina ed ezetimibe, si è deciso di iniziare il trattamento con evolocumab 140 mg (iniezione sottocutanea) a cadenza quindicinale. Due settimane dopo l'inizio del trattamento con evolocumab, i livelli di LDL-C sono scesi bruscamente da 160 a 9 mg/dL. L'evoluzione del profilo lipidico (compresi i livelli di lipoproteina a, Lp [a]) nei successivi controlli mensili fino ad oggi è stata la seguente:
Dicembre 2018: colesterolo totale 69 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl, LDL-C 9 mg/dl. Lp (a): 45 mg/dl. Si decide di ridurre la dose di rosuvastatina da 10 mg a 5 mg.
Gennaio 2019: colesterolo totale 75 mg/dl, HDL-C 42 mg/dl, LDL-C 18 mg/dl. Lp (a): 50 mg/dl.
Si decide di ritirare l'ezetimibe.
Febbraio 2019: colesterolo totale 78 mg/dl, HDLc 39 mg/dl, LDLc 26 mg/dl. Lp (a): 56 mg/dl
Marzo 2019: colesterolo totale 83 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl, LDL-C 25 mg/dl. Lp (a): 52 mg/dl.
Per il momento (marzo/2019), il paziente non ha presentato effetti avversi legati al trattamento con inibitori della proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (iPCSK9); e dopo la riduzione della dose di rosuvastatina, il profilo epatobiliare si è normalizzato (ALT 22 U/l, AST 25 U/l. ) e le mialgie sono scomparse. Gli altri fattori di rischio cardiovascolare rimangono ben controllati (pressione arteriosa < 130/90 mmHg, glicemia basale < 100 mg/dl; HbA1c < 7%, BMI < 25 kg/m2, circonferenza addominale < 94 cm). Alla luce dei risultati della CMR e dell'evoluzione della LVEF e della classe funzionale, resta da considerare la necessità di un impianto di ICD al follow-up.

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica cronica. Classe funzionale I/IV della Canadian Cardiovascular Society (CCS). LVEF moderatamente depressa. Miglioramento transmurale anterosettale tardivo alla CMR.
Coronaropatia a due vasi completamente rivascolarizzata per via percutanea.
Stent a rilascio di farmaco in DAm-D1 e IVP.
Dislipidemia. Ipercolesterolemia. Elevazione della lipoproteina (a).
Intolleranza alle statine.
Controllo ottimale dei livelli di LDL-C e Lp(a) dopo l'inizio del trattamento con iPCSK9.
Diabete mellito di tipo 2, con buon controllo glicemico.
