ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il caso in questione riguarda un uomo di 72 anni ricoverato nell'unità di cura coronarica (UCC) per una tempesta aritmica nel novembre 2016. La storia personale di questo paziente è: Indipendente per le attività di base della vita quotidiana (ABVD). Fumatore. Ipertensione arteriosa (AHT), dislipidemia, diabete mellito di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali (OAD). Malattia renale cronica (CKD) allo stadio 3A. Grave broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Neoplasia vescicale nel 2011 trattata con intervento chirurgico (cistoprostatectomia + ureteroileostomia di Bricker) e successivamente QT. Anamnesi cardiologica: cardiopatia ischemica cronica (infarto miocardico acuto [AMI] nel 1999) stabile, con follow-up da parte del medico di base. Come già detto, il paziente è stato ricoverato in una tempesta aritmica. Per arrestare il problema aritmico nella fase acuta, il paziente ha richiesto cinque cardioversioni e una perfusione venosa continua di procainamide. A causa di una persistente tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT) di morfologia simile a quella descritta sopra, il paziente è stato sovrastimolato con un elettrocatetere femorale e l'attività aritmogena si è risolta.
Durante il ricovero è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha mostrato una cardiopatia ischemica diffusa, con malattia a 3 vasi, senza lesioni acute ed è stata esclusa la chirurgia cardiaca, dato l'elevato rischio chirurgico del paziente. Il paziente è stato sottoposto a uno studio elettrofisiologico (EPS) e all'ablazione di una tachicardia ventricolare (VT) che, come complicazione, presentava un blocco atrioventricolare (AV) completo che persisteva dopo 1 settimana di EPS, è stato quindi deciso di impiantare un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) bicamerale (perché aveva una cardiopatia ischemica senza lesioni acute che potessero spiegare la tempesta aritmica, con una grave disfunzione ventricolare - EF4C Simpson 30% - e una prognosi di oltre 12 mesi) ed è stato dimesso con la seguente terapia: cardioaspirina 100 mg (1 compressa al giorno), bisoprololo 5 mg (1 compressa al mattino), atorvastatina 40 mg (1 compressa alla sera), amiodarone 200 mg (ogni 24 ore a pranzo), indacaterolo/glicopirronio per via inalatoria (ogni 24 ore), budesonide 200 mcg (ogni 12 ore), fiala di calcifediolo (da bere ogni 10 giorni). Il paziente è rimasto asintomatico per angina e aritmie ventricolari per 8 mesi, fino a luglio 2017 quando è stato ricoverato in medicina interna per sindrome febbrile in corso di studio.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI all'ammissione (23 luglio 2017): creatinina 1,95 mg/dl (33,9 ml/mi/1,73 m2), urea 52 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potassio 4,3 mEq/l, CRP 37,2 mg/dl, INR 1,02, Hb 10,7 g/dl, Hto 31,2%, leucociti 21900 (PMN 92%), piastrine 207000.
EMOCULTURE: 23/07: positivo per Staphylococcus aureus oxacillina sensibile. 06/08: negativo. 09/08: negativo. 11/08: Staphylococcus epidermidis cresce in una bottiglia (considerata contaminazione). 14/08: negativo. 16/08: negativo. 21/08: negativo. 24/08: negativo. 28/08: negativo.

RADIOGRAFIA TORACE: placca leggermente ruotata con indice cardiotoracico (CTI) al limite della normalità, lievi segni di ridistribuzione vascolare. Elettrodi dell'atrio destro (RA) e del ventricolo destro (RV) in posizione normale, senza segni di frattura. Scansione PET-CT: uptake focale nel percorso dell'elettrocatetere LAD a livello dell'arteria succlavia sinistra che si sospetta corrisponda al processo infettivo che ha causato la batteriemia e la febbre, con un altro uptake più piccolo e più lieve osservato nella faccia posterosuperiore della LAD all'uscita dell'elettrocatetere, probabilmente legato alla stessa eziologia. Discreto versamento pleurico bilaterale. Modificazioni dopo cistoprostatectomia radicale con shunt di Bricker. Nessun'altra sede ipermetabolica nel resto dello studio.
TEE: ventricolo sinistro (LV) non dilatato, con grave depressione della funzione miocardica e acinesia di tutti i segmenti anteriori e laterali. RV con elettrocatetere LAD, in cui a livello della valvola tricuspide è presente un'immagine sessile e pulsante, compatibile con una vegetazione dipendente dall'elettrocatetere del dispositivo, di 3 x 5 mm.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è rimasto asintomatico per 8 mesi fino a luglio 2017, quando è stato ricoverato in medicina interna per la sindrome febbrile in studio. Le emocolture (2 x 2 colture seriali) hanno mostrato Staphylococcus aureus. È stato richiesto un ecocardiogramma transesofageo, che ha mostrato una vegetazione sul dispositivo. È stata richiesta una PET-CT, che ha evidenziato un'infezione dell'elettrocatetere dell'ICD. Inizialmente era stata prescritta la daptomicina, che è stata cambiata in cloxacillina con i risultati dell'antibiogramma. Dopo aver confermato l'infezione del catetere dell'ICD, sono state reintrodotte la daptomicina adattata al tasso di filtrazione glomerulare e la rifampicina. La gentamicina non è stata aggiunta a causa del deterioramento della funzione renale. È stato trasferito in cardiochirurgia presso il centro di riferimento per l'espianto del dispositivo ed è stata eseguita l'estrazione con fonti energetiche. Successivamente, è stata riammessa in OCU, rimanendo con una frequenza di fuga di 36-38 bpm con buona tolleranza. Durante il ricovero è stata mantenuta una terapia antibiotica con cloxacillina. La paziente ha avuto episodi di NSVT e, nonostante la bradicardia, è stato reintrodotto l'amiodarone. Il paziente ha tollerato la seduta e la deambulazione senza segni di bassa gittata cardiaca. Dopo una sierologia colturale negativa e un ecocardiogramma di controllo senza evidenza di vegetazione, si è deciso di impiantare un nuovo dispositivo. È stata discussa la possibilità di un approccio epicardico, ma alla fine è stato eseguito un impianto ICD-DDD transvenoso. Dopo la dimissione, il paziente è stato monitorato dal servizio di malattie infettive del nostro centro ed è rimasto clinicamente stabile fino ad oggi.

DIAGNOSI
Endocardite dovuta a S. aureus sensibile alla meticillina su valvola tricuspide nativa associata a dispositivo. Blocco AV completo dopo l'ablazione. Storia di tempesta aritmica che ha portato all'impianto di ICD. Cardiopatia ischemica cronica. Disfunzione ventricolare lieve. Ipertensione polmonare moderata. BPCO grave. Malattia renale cronica di stadio 3A. Monorene funzionale. Cistoprostatectomia e ureteroileostomia di Bricker per neoplasia vescicale nel 2011 e adenocarcinoma prostatico. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito. Dislipemia
