ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Presentiamo il caso di una paziente di 80 anni, autonoma e senza deterioramento cognitivo. Aveva un'anamnesi di ipertensione arteriosa in trattamento con lisinopril/idroclorotiazide 20/12,5 mg al giorno; diabetico di tipo 2 con buon controllo metabolico e senza complicanze micro o macrovascolari in trattamento con metformina 1000 mg/sitagliptin 50 mg a colazione e cena; e dislipidemia in trattamento con simvastatina 20 mg a cena.
Inoltre, ha un adenocarcinoma colorettale al IV stadio con metastasi polmonari (esordio metastatico nel 2015) in trattamento di terza linea con binimetanib e nivolumab da settembre 2018.

Storia attuale
Ha consultato il Pronto Soccorso tre settimane dopo l'inizio dell'immunoterapia per un quadro progressivo di dispnea da sforzo e ortopnea a due pilastri insieme ad anoressia, astenia e vertigini. Ha negato angina, sincope, focalità infettiva o febbre. Inoltre, non ha riferito palpitazioni o altri sintomi cardiologici tipici.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 95/63 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 85 bpm. Ingorgo giugulare esterno nel terzo medio, eupneico in decubito a 45 ̊ con saturazione di O2 al 94% in aria ambiente.
Auscultazione cardiaca ritmica senza soffi. Auscultazione polmonare con buona ventilazione bilaterale, crepitii umidi alle basi. Edema con fovea pretibiale bilaterale.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'arrivo al pronto soccorso: ritmo sinusale a 80 bpm, PR normale. QRS ampio di 120 ms con morfologia BRD e alterazioni secondarie della ripolarizzazione. QTc 465 ms.
RX PA e laterale del torace all'ammissione: indice cardiotoracico non aumentato, ispessimento perifilare bilaterale con ridistribuzione vascolare senza occupazione dei seni costofrenici.
Esami di laboratorio d'urgenza: emoglobina 9,9 g/dl, MCV 89,4 fl, leucociti 5880/μl con formula normale, piastrine 132000/μl. INR 0,93, APTT 29,2 sec. Glucosio 178 mg/dl, ALT 42 U/l, GGT 50 U/l, fosfatasi alcalina 101 U/l, bilirubina 0,3 mg/dl, albumina 4 g/dl, creatinina 1,45 mg/dl, sodio 142 mmol/l, potassio 4,6 mmol/l, proteina C reattiva 7,8 mg/dl, CK 2423 U/l, troponina I ultrasensibile 640,4 ng/l (VN < 21 ng/l), NT-proBNP 1509 ng/l.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato né ipertrofico, normofunzionante con ipocinesia dei segmenti basale e mediale inferolaterale. Modello di riempimento mitralico con rilassamento alterato. Atrio sinistro non dilatato. Camere destre normali. Valvola mitrale normale. Valvola aortica trivalve, con lieve sclerosi e gradienti leggermente elevati (picco di 20 mmHg). Nessuna evidenza di ipertensione polmonare. IVT nel tratto di efflusso RV=23 cm (normale). Nessun versamento pericardico. Cava inferiore non dilatata, fisiologicamente collassata.
RMN cardiaca con contrasto: ventricolo sinistro di dimensioni normali, con spessore della parete leggermente aumentato. Nessuna alterazione della contrazione segmentale. Pratico collasso sistolico della cavità distale, iperdinamico, con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) 72%. Nelle sequenze STIR, iperintensità del segnale prevalentemente medio-distale. Dati suggestivi di infiammazione diffusa nelle mappe T2. Miglioramento tardivo senza alterazioni.
Biopsia del muscolo tricipite: la tecnica H-E mostra numerose fibre necrotiche con miofagocitosi e scarso raggruppamento di nuclei. La tecnica HE identifica un lieve infiltrato infiammatorio composto principalmente da istiociti. L'immunoistochimica mostra CD68 positivo e HLA-1 positivo a chiazze prevalentemente nella regione perifascicolare. CD3 negativo. I risultati sono globalmente compatibili con la diagnosi di miopatia infiammatoria necrotizzante.
ECG alla dimissione (immagine 6): ritmo sinusale a 70 bpm con PR normale e QRS stretto normoposizionato con adeguata progressione nelle precordiali senza alterazioni della ripolarizzazione.
Esami del sangue alla dimissione: emoglobina 10,4 g/dl, MCV 91,2 fl, leucociti 7200/μl con formula normale, piastrine 225000/μl. INR 0,81, APTT 27,7 sec. Glucosio 101 mg/dl, ALT 42 U/l, GGT 19 U/l, fosfatasi alcalina 76 U/l, bilirubina 0,3 mg/dl, albumina 3,8 g/dl, creatinina 0,97 mg/dl, sodio 141 mmol/l, potassio 3,7 mmol/l, proteina C-reattiva 0,4 mg/dl, CK 67 U/l, troponina I ultrasensibile 11 ng/l (VN < 21 ng/l), NT-proBNP 149 ng/l.
Anticorpi anti-muscolo striato (immunofluorescenza): positivi.

EVOLUZIONE CLINICA
All'arrivo, dato il sospetto diagnostico, è stato iniziato un trattamento empirico con corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone 2 mg/kg/die), diuretico orale a dosi medie e monitoraggio telemetrico.
Durante il ricovero si è assistito a una progressiva normalizzazione delle alterazioni elettrocardiografiche e dei marcatori di danno miocardico, nonché a un evidente miglioramento clinico parallelo, tollerando un successivo regime di tapering dei corticosteroidi sistemici. L'ecocardiografia transtoracica e la risonanza magnetica hanno mostrato una funzione biventricolare conservata, senza cardiopatia valvolare o enhancement tardivo. Da notare un edema diffuso prevalentemente mediodistale sulle sequenze T2-STIR, compatibile con un processo infiammatorio di tipo miocardico senza sequele apparenti. Inoltre, il risultato positivo degli anticorpi anti-muscolo striato e la biopsia del tricipite brachiale erano coerenti con la diagnosi di miosite.
Vale la pena ricordare che in questo caso non è stata necessaria né l'angiografia coronarica né la biopsia endomiocardica, poiché le alterazioni cliniche, analitiche ed ECG, completamente reversibili con farmaci antinfiammatori, insieme all'autoimmunità, alla biopsia muscolare e ai dati delle sequenze e delle mappe T2-STIR sono sufficientemente importanti per stabilire la diagnosi di miocardite dovuta all'immunoterapia (nivolumab).
A distanza di mesi, la paziente è ancora in follow-up ambulatoriale presso gli ambulatori di cardio-oncologia, asintomatica, con ECG e troponine normali. Il nivolumab, sospeso dopo il ricovero, non è stato riavviato.

DIAGNOSI
Miocardite e miosite dovute a nivolumab.
Adenocarcinoma colorettale metastatico.
Ipertensione arteriosa essenziale. Diabete mellito di tipo 2.
