ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

CONTESTO
Paziente maschio di 77 anni.
Nessuna reazione allergica nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, dislipidemia.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) secondaria a pachipurite calcifica bilaterale (operaio in una fabbrica di farina), senza necessità di ossigenoterapia domiciliare.
Lieve corpulmonale.
Ictus ischemico nel territorio dell'arteria cerebrale media sinistra nel novembre 2016.
Malattia renale cronica di stadio 3A.
Stenosi del canale spinale, protesi all'anca destra.

Trattamento abituale
Rabeprazolo 20 mg (ogni 24 ore), bisoprololo 2,5 mg (ogni 24 ore), diosmina 500 mg (ogni 12 ore), acido acetilsalicilico 300 mg (ogni 24 ore), atorvastatina 40 mg (ogni 24 ore), enalapril 5 mg (ogni 24 ore), glicopirronio bromuro 44 mcg (1 inalazione ogni 24 ore), vilanterolo/fluticasone 22/92 mcg (1 inalazione ogni 24 ore).

MALATTIA ATTUALE
Il paziente si è presentato al pronto soccorso con un aumento della tosse secca senza cambiamenti nell'espettorato abituale da una settimana. Ha inoltre presentato un progressivo aumento della dispnea di base fino a raggiungere uno sforzo minimo. Da due giorni ha presentato febbre fino a 38,4 oC, senza brividi.


ESAME FISICO
Temperatura 36 ̊C. Pressione arteriosa (BP) 159/83 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 70 bpm; SatO2 91% con occhiali nasali a 1,5 l e dopo broncodilatatori. Auscultazione cardiaca ritmica, senza soffi.
Auscultazione polmonare con crepitii in entrambe le basi e alcuni rantoli isolati. L'esame addominale non mostrava organomegalia palpabile, il reflusso epato-giugulare era negativo e non c'era semiologia di ascite. Gli arti inferiori erano edematosi fino al terzo medio delle estremità inferiori, con fovea.

ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia del torace (proiezioni posteroanteriori e laterali): indice cardiotoracico aumentato. Impingement del seno costofrenico destro. Placche pleuriche e probabilmente pericardiche. Aumento del tratto broncoalveolare.
Emocromo: leucociti 8900 u/ml, emoglobina 13,3 g/dl, piastrine 145..000 u/l, VES 28 mm; nessuna alterazione della coagulazione, glucosio basale 73 mg/dl, urea 83 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare stimata (MDRD-4) 53 ml/min/1,73m2, bilirubina totale 0,6 mg/dl, GOT 18 UI/l, CPK 47 UI/l, Na 144 mmol/l, potassio 4,7 mmol/l, calcio corretto 9,1 mg/dl, TSH basale 1,34 mcU/ml, colesterolo totale 184 mg/dl, HDL-C 50 mg/dl, LDL-c 109 mg/dl, trigliceridi 126 mg/dl, immunoglobuline nella norma.
Proteinogramma: proteine totali 6,60 g/dl, albumina 3,19 g/dl (48,3%); B-globuline 10,2%, gamma-globuline 21,8%; B2-microglobulina sierica 5,19 ug/ml, (valore di riferimento 0,8-3,1 ug/ml). Catene leggere sieriche: Kappa 18,5 mg/dl (valore di riferimento 3,3-19,4 mg/dl), Lambda 17,9 mg/dl (valore di riferimento 5,7-26,3). Catene leggere nelle urine: negative, amiloide A > 8,0 mg/l (valore di riferimento < 5), NT-Pro-BNP 11.562 pg/ml (valore di riferimento < 125 pg/ml).
Elettrocardiogramma (ECG) durante il ricovero: ritmo sinusale a 65 bpm, blocco atrioventricolare di primo grado (PR 245 ms), disturbo della conduzione intraventricolare (QRS 105 ms). Emiblocco postero-inferiore. Immagine di pseudoinfarto nella faccia anteriore. QTc 461 ms.
Ecocardiografia transtoracica: volume endodiastolico 132 ml, volume endosistolico 86 ml. Frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) 35% secondo Simpson biplano.
Ventricolo sinistro non dilatato, gravemente ipertrofico, con funzione sistolica globale moderatamente depressa. Ipocinesia generalizzata, senza alterazioni segmentali.
Iperrefringenza settale. Modello di riempimento restrittivo. Lieve insufficienza mitralica di origine centrale, senza alterazioni degne di nota della valvola aortica. Atrio sinistro dilatato (48 mm in modalità M). Velocità end-diastolica dell'insufficienza polmonare di 17 mmHg, che consente di calcolare una pressione diastolica dell'arteria polmonare (PAP) di 27 mmHg. Ventricolo destro leggermente dilatato senza ipertrofia con funzione sistolica conservata. Atrio destro non dilatato. Assenza di insufficienza tricuspidale. Pericardio con versamento posteriore di 5 mm. Vena cava inferiore di 21 mm, con collasso respiratorio superiore al 50%.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): atrio destro 63 x 54 mm.
Ventricolo destro (RV) 94 x 51 x 69 mm. Atrio sinistro 69 x 56 mm. Ventricolo sinistro (LV) 48 x 49 x 93 mm. Setto interatriale 8 mm. Minima linguetta circonferenziale di liquido pericardico. LVEF 35%. Volume del battito 33,4 ml/m2, gittata cardiaca 5,1 l/min; volume end-diastolico (EDV) 96,6 ml/m2, volume end-sistolico (ESV) 63,2 ml/m2. Massa della parete LV 155,6 g/m2. Frazione di eiezione RV 27%; volume di corsa LV 57,2 ml/m2; gittata cardiaca 4,3 l/min; volume end-diastolico 106,1 ml/m2, volume end-sistolico 77,5 ml/m2. LV con ipertrofia concentrica moderata-grave, prevalentemente settale, con spessore della parete in IVS fino a 23 mm, segmento anterolaterale 18 mm e segmento inferiore 15 mm al basale. Ipocontrattilità globale generalizzata, più accentuata a livello basale del RV con ipertrofia fino a 6-7 mm di spessore. Dopo somministrazione di contrasto per via endovenosa, si osserva un diffuso enhancement patologico globale subendocardico e un enhancement transmurale nel settobasale.
Valori di T1: livelli medi di 1194 ± 103 ms nell'aspetto laterale che mostrano alcune aree focali all'interno dell'aspetto laterale livelli fino a 1224 ± 85 ms, ECV 48,1% nell'aspetto laterale e fino al 54,7% in aree focali dell'aspetto laterale.
Scintigrafia con pirofosfato: aumento della captazione del radiotracciante a livello cardiaco, più intenso rispetto alle strutture ossee, compatibile con l'amiloidosi da transtiretina (grado Perugini 3).
Test genetico: risultato negativo per le varianti genetiche correlate all'amiloidosi cardiaca.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato nel reparto di pneumologia con un sospetto di BPCO acuta.
Durante il ricovero non presentava una completa risoluzione sintomatica ed è stata richiesta una tomografia computerizzata (TC) del torace per valutare la progressione della malattia. L'esame ha evidenziato la presenza di un versamento pericardico e di segni di insufficienza cardiaca, per cui è stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica. Dopo aver riscontrato un quadro ecocardiografico suggestivo di amiloidosi cardiaca, il paziente è stato trasferito al reparto di cardiologia.
È stata richiesta la risonanza magnetica cardiaca, che ha mostrato nuovamente un quadro compatibile con l'amiloidosi cardiaca. Inoltre, è stata richiesta una biopsia del grasso (il paziente ha rifiutato una biopsia rettale), che è risultata negativa, una registrazione Holter di 48 ore senza alterazioni, un proteinogramma e la ricerca di catene leggere nel siero e nelle urine, che è risultata negativa, e una scintigrafia con tecnezio-99-difosfonato (Tc99-DPN) con intensa captazione. Con questi risultati (si veda la sezione sugli esami complementari), al paziente è stata diagnosticata un'amiloidosi cardiaca dovuta alla transtiretina. È stato eseguito uno studio genetico che non ha rilevato alcuna variante patogena e la diagnosi è stata quindi posta come senile o wild-type.
Il paziente è stato dimesso con furosemide 80 mg ogni 24 ore e bisoprololo 2,5 mg ogni 12 ore, in aggiunta al trattamento abituale. Lo spironolattone e gli antagonisti dell'asse renina-angiotensina non potevano essere aggiunti a causa della ridotta funzionalità renale e dell'iperkaliemia.
A livello ambulatoriale, il paziente era in classe funzionale III della New York Heart Association (NYHA). Il trattamento della disfunzione sistolica è stato ottimizzato con l'aggiunta di basse dosi di sacubitril/valsartan, poiché il paziente non ha riportato alcuna evidenza di ipotensione ortostatica o altre manifestazioni di disautonomia. Agli esami successivi, la funzione renale è rimasta stabile, così come la pressione arteriosa e i livelli di potassio, per cui il paziente è stato mantenuto in terapia con sacubitrile/valsartan 24/26 m /12 ore. Non presentava ipotensione ortostatica e alla fine è stato possibile aggiungere al trattamento basse dosi di eplerenone ogni 48 ore. Il paziente ha riportato un relativo miglioramento clinico, nonché una diminuzione dei livelli di NT-proBNP da 11.562 pg/ml a 6.244 pg/ml. Lo stesso trattamento è stato continuato e a tutt'oggi il paziente non è stato ricoverato in ospedale.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca con LVEF depressa.
Amiloidosi cardiaca dovuta alla transtiretina, forma senile.
