ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Donna di 77 anni, allergica al propifenazone, con un'anamnesi di ipertensione arteriosa da oltre 20 anni e dislipidemia, entrambe in trattamento medico con buon controllo. Nessun altro fattore di rischio cardiovascolare.

Anamnesi cardiologica
Diagnosi di fibrillazione atriale persistente nell'ottobre 2011, con lieve cardiopatia ipertensiva (ventricolo sinistro [LV] di dimensioni normali, leggermente ipertrofico, normale frazione di eiezione ventricolare sinistra [LVEF] con atrio sinistro [LA] moderatamente dilatato all'ecocardiografia transtoracica [TTE]), che ha richiesto la cardioversione farmacologica nel marzo 2012 e l'ablazione della vena polmonare nell'ottobre 2012. Inizialmente è rimasto in ritmo sinusale in trattamento antiaritmico con flecainide (50 mg, mezza compressa ogni 12 ore), interrotto nell'ottobre 2013, e anticoagulazione con dabigatran (150 mg ogni 12 ore).
Successivamente, all'inizio di giugno 2014, ha presentato una recidiva aritmica sotto forma di fibrillazione atriale e flutter sinistro, che ha richiesto la riablazione del substrato atriale sinistro, della linea del tetto atriale e dell'istmo mitralico. Recidiva del flutter sinistro a fine giugno 2014, che ha richiesto una nuova cardioversione elettrica nello stesso mese. Al momento del ricovero, il trattamento antiaritmico è stato iniziato con una dose di carico di amiodarone per via endovenosa, con arrossamento del viso e disagio, per cui l'infusione è stata interrotta e si è optato per una gestione ambulatoriale con flecainide orale (100 mg, mezza compressa ogni 12 ore) e atenololo (50 mg, una compressa e mezza ogni 24 ore).
Nel febbraio 2015 è stata rivista per un episodio di goffaggine alla gamba destra che ha temporaneamente coinciso con una recidiva aritmica sotto forma di fibrillazione atriale. Alla luce di questa situazione, è stato richiesto il ricovero in neurologia e la diagnosi di attacco ischemico transitorio è stata formulata a seguito di una risonanza magnetica cranica in cui sono state escluse lesioni ischemiche acute/subacute. Da allora è stato iniziato un trattamento con amiodarone 200 mg ogni 8 ore come dose di carico per una settimana e poi 200 mg ogni 24 ore. Da allora è in ritmo sinusale.
Nell'agosto 2015 l'antiacogulazione è passata da dabigatran (150 mg ogni 12 ore) a rivaroxaban (15 mg, ogni 24 ore) a causa del peggioramento della funzione renale.
Altre informazioni di base rilevanti
Nel gennaio 2016, invece, si sono verificati episodi di epistassi anteriore copiosa e ricorrente con anemizzazione significativa, nonostante il trattamento applicato dal reparto di otorinolaringoiatria (cauterizzazione con nitrato d'argento e posizionamento di film di spogostan e bactroban).
Alla luce di questa situazione, nel febbraio 2016 è stata decisa la chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra con un dispositivo Amulet da 28 mm. Il trattamento è stato iniziato con acido acetilsalicilico 100 mg e clopidogrel 75 mg ogni 24 ore e gli agenti anti-clottici sono stati sospesi. Nell'aprile 2016 è stata interrotta la doppia terapia antiaggregante e mantenuta la terapia antiaggregante singola con acido acetilsalicilico (100 mg, ogni 24 ore).

Trattamento medico
Amiodarone 200 mg (1 compressa a colazione), acido acetilsalicilico 100 mg (1 compressa a pranzo) e valsartan 50 mg (1 compressa a colazione).

MALATTIA ATTUALE
Asintomatica per dispnea, palpitazioni e dolore toracico fino ad agosto 2018, quando si è recata al pronto soccorso riferendo una progressiva dispnea da sforzo e tosse secca, che le impedivano di svolgere le attività quotidiane.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 150/90 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 65 bpm, SatO2 92%, temperatura 37,5 ̊C.
Condizioni generali accettabili. Cosciente e orientato nelle tre sfere. Colore normale, normoidratato e normoperfuso.
Carotidi ritmiche e simmetriche. Assenza di ingorgo giugulare.
Auscultazione cardiaca: toni ritmici senza soffi o extratoni.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare abolito nelle basi polmonari con crepitii secchi fino ai campi medi.
Addome: suoni idroaerei presenti, morbidi e depressibili, non dolenti alla palpazione profonda. Assenza di masse o megaliti.
Arti inferiori: nessun edema. Polsi periferici presenti. Nessun segno di trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
EMOCROMO: glucosio 88 mg/d, urea 44 mg/dl, Cr 1,2 mg/dl, MDRD 46 ml/min 1,73m2, Na 142 mEq/l, K 4,4 mEq/l, Cl 104 mEq/l, CO2 23 mEq/l, GOT 16 IU/l, GPT 10 IU/l, gamma-glutamiltransferasi 8 IU/l, fosfatasi alcalina 110 UI/l, LDH 410 UI/l, bilirubina totale 0,76 mg/dl, TSH 0,74 μU/ml, proteina C-reattiva 5,31 mg/dl, procalcitonina 0,068 ng/ml, proBNP 320 pg/ml, Hb 11,9 mg/dl, Hto. 37,37%, MCV 84,9 fl, piastrine 462 109/l, leucociti 11,6 109/l, neutrofili 8,31 109/l.
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 65 bpm. Asse sinistro. Emiblocco anteriore sinistro.
Radiografia del torace posteroanteriore e laterale: ateromatosi dell'arco aortico. Allungamento dell'aorta. Indice cardiotoracico borderline con dispositivo di chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra. Aree di consolidamento bibasale con pattern interstiziale fino ai campi medi e lieve versamento pleurico bilaterale. Resto del parenchima polmonare con aerazione accettabile.
TTE 08/18: ventricolo sinistro leggermente dilatato, lieve ipertrofia e normale funzione sistolica. Frazione di eiezione 62%. Nessuna anomalia della contrattilità regionale. Modello di riempimento pseudonormale, pressioni di riempimento elevate (E/E ́ 19). Ventricolo destro con morfologia e funzione sistolica normali. Grave dilatazione atriale sinistra. Minimo rigurgito mitralico e aortico. Minima insufficienza tricuspidale che consente di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAPs) entro il range di normalità. Nessun segno di patologia pericardica. Vena cava di calibro normale che collassa con l'ispirazione. Dispositivo di chiusura dell'appendice atriale.
Tomografia computerizzata (TC) del torace 08/18: coinvolgimento polmonare caratterizzato da aree di consolidamento polmonare con pattern alveolare e broncogramma aereo prevalentemente periferico e nei lobi inferiori, focolai disomogenei di vetro smerigliato e piccole opacità nodulari. È associata a un pattern interstiziale reticolare grossolano periferico e a bronchiectasie da trazione, suggestive di cronicità. È compatibile con una polmonite organizzata criptogenetica. Non si osserva alcun versamento pleurico. Dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra. Tronco principale dell'arteria polmonare di 29 mm, al limite superiore della normalità. Gozzo multinodulare a carico del lobo sinistro, parzialmente endotoracico, con il nodulo più grande di 20 mm nel lobo tiroideo sinistro.
Diffusa aumentata attenuazione del parenchima epatico (studio senza contrasto).
Broncoscopia: normale. Lavaggio broncoalveolare con fenotipo prevalentemente neutrofilo, nessun isolato microbiologico e anatomia patologica con macrofagi grassi.
Test di funzionalità respiratoria 08/18: lieve anomalia ventilatoria restrittiva. Grave diminuzione della capacità di diffusione.
Test del cammino di 6 minuti 08/18:
Test di funzionalità respiratoria dopo trattamento con corticosteroidi 09/18: test di funzionalità respiratoria normali. Isolata moderata diminuzione della capacità di diffusione. Miglioramento di 3 ml/mmHG/min della capacità di diffusione rispetto ai test precedenti.
Test del cammino di 6 minuti dopo il trattamento con corticosteroidi 09/18:
TC torace 10/18: persistente pattern periferico a predominanza basale, interstiziale, vetro smerigliato e ispessimento dei setti interlobari, che mostra un netto miglioramento rispetto alla TC di agosto, con scomparsa quasi completa delle aree di consolidamento. Gozzo nodulare prevalentemente a sinistra con qualche componente endotoracica. Dispositivo di chiusura atriale sinistra. Dilatazione dell'atrio sinistro. Non è stato osservato alcun versamento pleurico o pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
In considerazione degli elevati parametri infiammatori e delle alterazioni radiologiche polmonari (aree di consolidamento bibasale e versamento pleurico bilaterale), si è deciso di ricoverare il paziente nel reparto di cardiologia per lo studio eziologico e il trattamento.
A causa dell'aumento dei parametri infiammatori, si è deciso di somministrare per via endovenosa amoxicillina/acido clavulanico 1.000 mg ogni 8 ore e azitromicina orale 500 mg ogni 24 ore per tre giorni. Inoltre, nonostante l'assenza di segni clinici di congestione sistemica, dato il pro-BNP lievemente elevato e la possibile associazione di un'insufficienza cardiaca incipiente nel contesto della patologia polmonare primaria, è stata aggiunta la furosemide per via endovenosa come parte del trattamento iniziale. Anche l'amiodarone è stato sospeso a causa del sospetto di tossicità polmonare, fino a quando non sono state conosciute l'eziologia del coinvolgimento polmonare e la sua evoluzione.
Durante le prime 48 ore, non si è verificato alcun miglioramento delle condizioni cliniche della paziente ed è stata eseguita una TC toracica, che ha mostrato un quadro polmonare compatibile con una polmonite criptogenetica organizzata con alterazioni fibrotiche di profilo cronico.
Durante il ricovero la paziente è stata sottoposta a valutazione pneumologica e sono stati eseguiti studi sulla malattia polmonare interstiziale. I test di funzionalità respiratoria hanno mostrato una lieve anomalia ventilatoria restrittiva e una grave diminuzione della capacità di diffusione, con un test del cammino di 6 minuti con una desaturazione fino all'83-84% su una distanza massima percorsa di 390 metri. È stata inoltre eseguita una broncoscopia che non ha rivelato alcun reperto patologico, mentre il lavaggio broncoalveolare ha mostrato un fenotipo prevalentemente neutrofilo, nessun isolato microbiologico e un'anatomia patologica con macrofagi grassi.
Con la diagnosi di polmonite criptogenetica organizzata probabilmente correlata all'amiodarone (sospeso al momento del ricovero), durante il ricovero è stato iniziato un trattamento corticosteroideo con metilprednisolone per via endovenosa (40 mg/24 ore).
Prima della dimissione è stata richiesta un'ecografia tiroidea, che ha mostrato noduli multipli benigni con funzione tiroidea normale.
La paziente è stata dimessa dopo 7 giorni di ricovero, con un parziale miglioramento dei sintomi respiratori grazie al trattamento steroideo ambulatoriale (metilprednisolone orale, 40 mg fino a un ulteriore controllo tra un mese). Il resto del trattamento alla dimissione era il seguente: pantoprazolo 40 mg a colazione, acido acetilsalicilico 100 mg a pranzo, valsartan 80 mg a cena e calcio e vitamina D3 1250 mg a colazione.
La paziente si è presentata a un controllo alla fine di settembre 2018, riportando un netto miglioramento della funzione respiratoria. Sono stati ripetuti i test di funzionalità respiratoria completi, che hanno mostrato un miglioramento della funzione respiratoria (funzione normale, con un miglioramento della capacità di diffusione di 3 ml/mmHg rispetto al test precedente) e del test del cammino di 6 minuti, nel quale è stata in grado di completare 445 metri. Nell'ottobre 2018 è stata eseguita una TC del torace in cui persisteva un pattern interstiziale periferico, prevalentemente basale, in vetro smerigliato, con ispessimento dei setti interlobari, anche se con un netto miglioramento rispetto alla TC precedente, con scomparsa quasi completa delle aree di consolidamento.

DIAGNOSI
Polmonite interstiziale probabilmente secondaria a tossicità farmacologica da amiodarone.
Cardiopatia ipertensiva con funzione ventricolare normale, senza segni di insufficienza cardiaca.
Ipertensione arteriosa sistemica con buon controllo farmacologico.
Fibrillazione atriale persistente trattata con ablazione nel 2012 e nel 2014. Recidiva aritmica con basso postcarico. Attualmente in ritmo sinusale.
Storia di epistassi ricorrente in trattamento con anticoagulazione orale. Portatore di dispositivo Amulet da 28 mm per la chiusura dell'appendice atriale e in trattamento con terapia antiaggregante semplice.
Noduli tiroidei benigni senza alterazioni della funzione tiroidea.
