ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Uomo di 74 anni. Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione. Dislipidemia. Ex fumatore.
Anamnesi cardiologica precedente:
Cardiopatia ischemica cronica con LVEF normale, coronaropatia a due vasi con rivascolarizzazione percutanea completa. Angina instabile nel 1999, impianto di due stent a rilascio di farmaco nell'arteria coronaria destra e nell'arteria circonflessa. Sclerosi della valvola aortica.
Singolo episodio di fibrillazione atriale autolimitata durante il trattamento con brentuximab per il linfoma di Hodgkin. Si è deciso di non procedere all'anticoagulazione a causa dell'elevato rischio emorragico e perché il parossismo di fibrillazione atriale è stato considerato reattivo al trattamento.
Follow-up nelle consultazioni cardio-oncologiche. Ultimo controllo a dicembre 2019, senza angina.
Aneurisma dell'aorta addominale infrarenale operato nel 2003, complicato da insufficienza renale acuta secondaria a ischemia renale destra, con necessità di emofiltrazione nel periodo postoperatorio.
Malattia renale cronica di stadio 3, secondaria a nefropatia ischemica (annullamento funzionale del rene destro). Iperparatiroidismo secondario.
Ripetute coliche nefritiche. Anamnesi ematologica:
Linfoma di Hodgkin di tipo sclerosi nodulare, probabile stadio IV a causa del coinvolgimento polmonare.
Trattamento nell'ambito dello studio clinico BREPEM (brentuximab con ciclofosfamide, procarbazina, prednisone e mitoxantrone), sospeso per tossicità (neutropenia febbrile a focalizzazione addominale e sovraccarico idrico).
Successivamente due cicli di ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina). Remissione con l'eccezione di un nodulo polmonare DS 4, sottoposto a biopsia e privo di reperti.
Recente tomografia computerizzata (TC) del torace con sospetta progressione, al momento in attesa di conferma istologica.
Medicazione abituale: atorvastatina 40 mg/24 ore, ezetimibe 10 mg/24 ore, clopidogrel 75 mg/24 ore, cerotto di nitroglicerina 5 mg, atenololo 25 mg/24 ore, furosemide 60 mg/24 ore, allopurinolo 100 mg/24 ore, omeprazolo 20 mg/24 ore, trimetoprim/cotrimoxazolo 160/800 mg/24 ore, acido folico 5 mg/24 ore, idroferolo 0,266 mg mensili.

Malattia attuale
La paziente si è recata al pronto soccorso per un episodio di dolore toracico centrale opprimente iniziato a riposo, accompagnato da malessere generale e sudorazione, autolimitato in 30-40 minuti. All'arrivo al pronto soccorso ha presentato un nuovo episodio simile al precedente, anche se di durata inferiore. Al momento della valutazione cardiologica, era già asintomatico per il dolore toracico. Inoltre, ha riferito un picco di febbre di 38,5oC il giorno precedente la consultazione, accompagnato da tosse con scarsa espettorazione giallastra.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 107/63 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 110 bpm. Temperatura 38,3 oC. Saturazione di ossigeno 94% con occhiali nasali a 1,5 litri. Eupneico a riposo, tollera il decubito a 30o. Pressione venosa giugulare (JVP) nel terzo medio del collo. Auscultazione cardiaca: tachicardia aritmica, soffi sistolici II/IV nel focus aortico con secondo tono conservato. Auscultazione polmonare: crepitii nel terzo inferiore di entrambi gli emitoraci e respiro sibilante diffuso. Edema con fovea nel terzo inferiore di entrambe le gambe.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) con dolore: fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 120 bpm, QRS stretto, brusca transizione dell'onda R in V4, innalzamento del tratto ST in V1 e aVR e discesa diffusa del tratto ST nelle altre derivazioni. Alterazioni del segmento ST corrette all'ECG senza dolore.
Esami del sangue all'ammissione:
Emoglobina 8,1 g/dl, MCV 101,4 fl, leucociti 13.700/mcl, neutrofili 11.800/mcl, piastrine
100.000/mcl. INR 1,28, rapporto APTT 1,07. Glucosio 83 ml/dl, creatinina 1,72 mg/dl, GFR 51 ml/min/m, sodio 136 mEq/l, potassio 3,9 mEq/l, magnesio 1,9 mEq/l, fosfato 2,9 mEq/l, bilirubina 1 mg/dl, fosfatasi alcalina 96 U/I, GGT 70 U/I, ALT 37 U/I, CRP 8 mg/dl, procalcitonina 0,5. NT- proBNP 7.490 pg/ml. Troponina I ultrasensibile 831-> 1.600 ng/l (normale < 34 ng/l). CK 47 U/I. Profilo lipidico: trigliceridi 89 mg/dl, colesterolo totale 81 mg/dl, HDL 29 mg/dl, LDL 34 mg/dl. Profilo sideropenico: ferro 26 mg/dl, ferritina 2.703 ng/ml, indice di saturazione della transterrina 20%. TSH 1,01 mcIU/ml. Hb glicosilata 6,4%.
Microbiologia:
Emocolture: sterili dopo 5 giorni di incubazione.
Essudato nasofaringeo: negativo per influenza e RSV. Coltura delle urine: negativa.
Antigeni di Legionella e Pneumococco nelle urine: negativi.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità. Ispessimento perifilare e peribroncovascolare e impingement del seno costofrenico, compatibili con insufficienza cardiaca. Polmone sinistro bianco (già presente in casi precedenti).
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia concentrica, iperdinamico, con normale funzione sistolica globale, nonostante l'acinesia basale inferiore e l'acinesia settale inferiore. Pattern di riempimento trasmissivo con onda singola. Atrio sinistro leggermente dilatato. Atrio destro non dilatato. Ventricolo destro non dilatato, iperdinamico, con normale funzione sistolica globale. Valvola aortica leggermente sclerosata, con velocità transvalvolare massima di 2,1 m/s, senza insufficienza. Valvola mitrale funzionalmente normale. Valvola tricuspide morfologicamente normale con lieve insufficienza. Pressione sistolica dell'arteria polmonare stimata a 43 mmHg. Vena cava inferiore non dilatata con collasso inspiratorio fisiologico. Leggero versamento pericardico circonferenziale, senza evidenza di compromissione emodinamica, con grasso epicardico.
Angiografia coronarica diagnostica: accesso tramite arteria radiale destra, contrasto 100 cc. Arteria coronaria principale sinistra (LMCA) ateromatosa con lesione significativa (70%) distale che coinvolge la biforcazione. Arteria discendente anteriore (AD): di buon sviluppo e calibro, con lieve ateromatosi diffusa senza lesioni significative. Circonflessa (Cx): ben sviluppata e di buon calibro, composta principalmente da un ramo marginale principale con uno stent permeabile senza lesioni, vaso con ateromatosi lieve diffusa, senza lesioni significative. Arteria coronaria destra (RCA): occlusione dominante e cronica nel segmento prossimale; vaso distale di calibro moderato senza lesioni significative dovute alla circolazione collaterale.
Angiografia coronarica terapeutica: accesso attraverso l'arteria femorale destra guidato da ultrasuoni, contrasto 227 cc. Intervento sul tronco coronarico sinistro: il filo guida viene incrociato con l'arteria circonflessa e l'arteria discendente anteriore. Tecnica DK-Crush. Impianto a rilascio di farmaco in TCI-Cx. Il primo kissing-balloon e il secondo stent a rilascio di farmaco vengono impiantati nella LMCA-AD. Viene eseguito un secondo kissing-balloon. Buoni risultati angiografici e IVUS. Chiusura vascolare con dispositivo di chiusura percutanea, controllo della corretta puntura della femorale comune mediante fluoroscopia e persistenza del flusso mediante eco-Doppler.

EVOLUZIONE CLINICA
Un uomo di 75 anni con l'anamnesi sopra descritta è stato ricoverato per un episodio di angina a riposo. Presentava inoltre una semiologia di insufficienza cardiaca scompensata e una fibrillazione atriale rapida di insorgenza incerta. Il tutto nel contesto di una possibile recidiva della patologia ematologica di base, sintomi di infezione respiratoria e anemizzazione rispetto ai livelli di emoglobina basali. ECG suggestivo di malattia TCI ed elevazione dei marcatori di danno miocardico con curva ascendente. Asintomatico per il dolore toracico quando valutato dal cardiologo.
Inizialmente sono stati trasfusi due concentrati di globuli rossi, è stato iniziato un trattamento depletivo per via endovenosa e, data l'infezione respiratoria in un paziente immunocompromesso, è stato iniziato un trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro con piperacillina-tazobactam. È stata inoltre avviata una doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e clopidogrel, inizialmente senza anticoagulazione. L'angiografia coronarica ha mostrato una significativa malattia distale della LMCA che coinvolgeva la biforcazione con la LAD e la Cx, oltre a un'occlusione cronica della LMCA. Trattandosi di un paziente molto complesso, con comorbilità significative ed elevato rischio ischemico ed emorragico, si è deciso di non intervenire finché il caso non fosse stato presentato all'équipe cardiaca.
Le comorbidità includevano un linfoma di Hodgkin con sospetta progressione attuale (probabile stadio IV a causa del coinvolgimento polmonare nella recente TAC), sebbene la conferma istologica fosse in attesa. Durante il ricovero è stata richiesta una valutazione da parte dell'ematologia, che ha stimato una prognosi a medio termine scarsa.
Inoltre, il nostro paziente presentava un'anemia cronica multifattoriale normocitica-normocromica (malattia ematologica, disturbi cronici, malattia renale cronica, trattamento cronico con trimetoprim/cotrimoxazolo) con livelli abituali di Hb di 10 mg/dl, presentando all'arrivo un'anemizzazione fino a Hb 8,1 mg/dl.
Nonostante la trasfusione con stabilizzazione dei livelli di Hb intorno al valore basale, il bilancio negativo, la risposta ventricolare controllata e la titolazione della terapia medica antianginosa, il paziente persisteva con angina da sforzo minimo nel reparto di cardiologia.
Il caso è stato presentato all'équipe cardiaca, che ha deciso di eseguire una rivascolarizzazione percutanea della LMCA, dato l'elevato rischio chirurgico. È stata eseguita una nuova angiografia coronarica attraverso l'arteria femorale destra con l'impianto di due stent a rilascio di farmaco nella LMCA-AD e nella LMCA-Cx utilizzando la tecnica DK-Crusch, senza complicazioni immediate e con risoluzione dell'angina.
Seguendo la strategia PIONEER, il trattamento antitrombotico è stato mantenuto con terapia antiaggregante semplice con clopidogrel 75 mg/24 ore e anticoagulazione con rivaroxaban a basso dosaggio (10 mg/24 ore adattato alla funzione renale).
Dopo la dimissione, il paziente rimane asintomatico per l'angina e senza complicazioni emorragiche. Tuttavia, è stata confermata la progressione polmonare del linfoma di Hodgkin ed è morto un mese dopo la dimissione.

DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento ST, Killip II. Rivascolarizzazione dell'arteria coronaria principale distale sinistra con due stent a rilascio di farmaco.
Cardiopatia ischemica cronica con LVEF conservata. Coronaropatia parzialmente rivascolarizzata per via percutanea, occlusione cronica dell'arteria coronaria destra.
Fibrillazione atriale persistente.
Scompenso di un'insufficienza cardiaca secondaria a eventi precedenti. Infezione respiratoria in un paziente immunosoppresso.
Anemia cronica multifattoriale esacerbata.
Linfoma di Hodgkin al IV stadio con coinvolgimento polmonare. Malattia renale cronica allo stadio 3.
