ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fratello e nipote con diagnosi di CMI.
Nessuna storia di morte improvvisa nei parenti di primo grado.
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Lavorava nella distribuzione di giornali.
Fumatore di 30 sigarette al giorno, con un tasso cumulativo di 48 pacchetti all'anno.
Fattori di rischio cardiovascolare: obesità di grado I (indice di massa corporea [BMI] 32 kg/m2). Assenza di ipertensione, diabete o dislipidemia.
Follow-up in visite cardiologiche per CMI asimmetrica ostruttiva con studio genetico non conclusivo. Alla diagnosi, non vi era alcuna ostruzione significativa. Tuttavia, durante il successivo follow-up e in concomitanza con un chiaro peggioramento della classe funzionale, un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha rivelato un progressivo aumento dell'ipertrofia settale che causa un gradiente dinamico ostruttivo e un movimento anteriore sistolico (SAM) nel lembo anteriore della valvola mitrale, con conseguente moderato rigurgito mitralico. Sincope cardiogena nel 2019, per la quale si è deciso di impiantare un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) DDDR in prevenzione primaria, dato che il rischio di morte improvvisa a 5 anni era del 7,1%. Nei controlli successivi è stato effettuato un attento monitoraggio per controllare i sintomi e la titolazione dei farmaci, nonostante la dispnea e l'angina da sforzo persistessero.
Al basale: indipendente per le attività di base della vita quotidiana. Funzioni superiori conservate. Vita attiva. Attualmente presenta dispnea allo sforzo abituale, in classe funzionale NYHA III.
Trattamento abituale: omeprazolo 20 mg/24 ore, disopriramide 100 mg/8 ore, verapamil 120 mg/12 ore.

Malattia attuale
Un paziente di 52 anni si è presentato al pronto soccorso del nostro ospedale a causa di un dolore toracico e di un aumento della dispnea al basale fino al minimo sforzo. Non presentava ortopnea, crisi di dispnea parossistica notturna, diminuzione della diuresi o edema agli arti inferiori.
All'arrivo al Pronto Soccorso, il paziente era emodinamicamente stabile, con una leggera tachipnea a riposo, mantenendo una saturazione di ossigeno del 98%. Sono stati eseguiti un elettrocardiogramma (ECG), senza variazioni rispetto a quelli precedentemente descritti, e i marcatori sierici di danno miocardico, che sono risultati normali. È stato deciso il ricovero in cardiologia.

Esame fisico
Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Colorito normale, ben idratato e perfuso. Febbrile. Emodinamicamente stabile (pressione arteriosa [BP] 127/84 mmHg, frequenza cardiaca [HR] 70 bpm). Eupnea a riposo. Saturazione di ossigeno 99% senza ossigenoterapia. Auscultazione cardiorespiratoria: toni ritmici a buona frequenza, con un soffio sistolico panfocale che aumenta con la manovra di Valsalva. Buona ventilazione in entrambi i campi polmonari senza rumori patologici aggiunti. Addome morbido e depressibile. Non sono palpabili masse o megaliti. Non doloroso. Nessun segno di irritazione peritoneale o peritonismo. Arti inferiori senza edema o segni di trombosi venosa profonda. Polsi pediatrici presenti e simmetrici.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio:
Biochimica: glucosio 106 mg/dl, urea 35 mg/dl, Cr 0,92 mg/dl, acido urico 6 mg/dl, GFR > 90 ml/min. Ionogramma normale. Profilo addominale: bilirubina totale 2,31 mg/dl, a scapito di quella indiretta (1,69 mg/dl), resto normale. Proteine totali 6,9 g/dl. NT-proBNP 869 pg/ml. Marcatori seriali di danno miocardico: normali.
Profilo lipidico: colesterolo totale 206 mg/dl, LDL 140 mg/dl, HDL 42 mg/dl, trigliceridi 122 mg/dl.
PSA 0,16 ng/ml.
HbA1c 5,6%.
Emocromo: emoglobina 14,4 g/dl, piastrine 181x109/l, leucociti 1073 x109/l con formula normale.
Elettrocardiogrammi (ECG): ECG di emergenza: stimolazione del pacemaker a 60 bpm, evidenza di ipertrofia ventricolare sinistra. QTc 440 ms.
ECG in reparto: ritmo sinusale a 71 bpm. PR normale. Criteri di Sokolow positivi con dati di sovraccarico e onde T negative da V4 a V6, I e aVL.
TTE: ipertrofia ventricolare grave e asimmetrica con massimo spessore miocardico a livello settale (26-27 mm) con evidente SAM che porta a un moderato rigurgito mitralico. Gradiente dinamico ostruttivo a livello del LVOT con un gradiente di 50 mmHg, che con le manovre di Valsalva raggiunge gli 82 mmHg. Funzione sistolica ventricolare sinistra conservata con una frazione di eiezione del 70%. Bassa probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare.
Ecocardiogramma transesofageo (TEE) (video 3 e 4): valvola mitrale senza alterazioni strutturali di rilievo. Nessun allungamento dei foglietti o dell'apparato subvalvolare. Leggero ispessimento del foglietto anteriore a livello della sua scallop A2. Presenta un'alterazione della dinamica che consiste nella retrazione di entrambi i foglietti in chiusura per meccanismo di gradiente dinamico intraventricolare a livello dell'LVOT sinistro con SAM di entrambi i foglietti anteriori e posteriori. Questa alterazione della dinamica genera un jet da insufficienza mitralica di dimensioni almeno moderate. Non sono state osservate altre alterazioni oltre a quelle riscontrate nel meccanismo della CMI secondario a SAM con coinvolgimento dell'intero apparato valvolare.
Angiografia coronarica: arterie coronarie angiograficamente normali. Il secondo ramo settale (di maggior calibro e sviluppo) viene incannulato selettivamente, poiché il primo ramo fistolizza anche il ventricolo sinistro nell'immagine angiografica. Dopo l'occlusione selettiva di questo ramo e l'iniezione di contrasto ecografico, la TTE mostra una corretta opacizzazione basale del setto, ma con un drenaggio quasi completo del contrasto nel ventricolo sinistro.
RMN cardiaca: ventricolo sinistro non dilatato, con aumento concentrico della massa e grave ipertrofia asimmetrica a predominanza settale. Massimo spessore miocardico nei segmenti basale anterosettale (26 mm) e medio inferosettale (24 mm). Spessori nel setto apicale 16 mm, nel basale inferosettale 16 mm e nel medio anterosettale 15 mm. Il resto dei segmenti ha uno spessore massimo di 13 mm. Contrattilità segmentale normale e collasso endosistolico della cavità ventricolare con conseguente funzione sistolica iperdinamica.
A livello dell'LVOT, vi è un'accelerazione del flusso sistolico e SAM del lembo mitralico anteriore che porta a un conetto di insufficienza mitralica diretto verso la parete laterale dell'atrio sinistro. Si osserva una cripta intramiocardica nel segmento medio della faccia inferiore. La frazione di eiezione misurata con il metodo Simpson era dell'81%. LVEDV di 144 ml, indicizzata per la superficie corporea di 72 ml/m, LVESV di 27 ml, indicizzata per la superficie corporea di 13,5 ml/m
Gittata cardiaca di 6,8 l/min. Massa miocardica di 285 g, indicizzata dalla superficie corporea di 142 g/m
Ventricolo destro non dilatato né ipertrofico, con mobilità globale e segmentale conservata.
Frazione di eiezione misurata con il metodo di Simpson dell'81% RVEDV di 104 ml, indicizzata dalla superficie corporea di 52 ml/m. VTSVD di 19 ml, indicizzata per la superficie corporea di 9,5 ml/m. Atrio sinistro dilatato con un'area di 41 cm, indicizzata da 20 cm/m . Atrio destro normale (21 cm, indicizzato 10,5 cm/m). La sequenza di perfusione di primo passaggio non mostra difetti di perfusione al basale. La sequenza di enhancement/viabilità tardiva non mostra fibrosi o necrosi. Conclusione: CMI asimmetrica ostruttiva senza fibrosi. Ventricolo sinistro non dilatato con funzione sistolica conservata.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente ha ricevuto la diagnosi di CMI asimmetrica nel 2009 dopo aver consultato il medico per palpitazioni, all'epoca non correlate a tachiaritmie. Al momento della diagnosi, non vi era alcuna ostruzione significativa dell'LVOT. Da allora è stato seguito negli ambulatori di cardiologia ed è risultato asintomatico dopo l'inizio di un trattamento con beta-bloccanti a basso dosaggio. I controlli successivi hanno rivelato un peggioramento della sua classe funzionale fino alla comparsa di dispnea e angina su sforzo minimo.
I beta-bloccanti sono stati titolati alle dosi massime su base ambulatoriale e, approfittando del fatto che il paziente era un utente di ICD DDDR, i parametri di quest'ultimo sono stati ottimizzati per ottenere una stimolazione ventricolare sinistra superiore al 90%. Nonostante ciò, il paziente continuava a essere sintomatico e con un gradiente ostruttivo significativo superiore a 50 mmHg. Si è deciso di iniziare un trattamento con alte dosi di calcio antagonisti associati a disopiramide e di titolarne le dosi; è stata presa in considerazione la possibilità di ablazione settale con alcool o chirurgia di Morrow in assenza di una risposta clinica adeguata.
Tuttavia, il paziente è stato infine ricoverato presso la nostra struttura a causa del peggioramento dei sintomi. Durante il ricovero, si è deciso di avviare lo studio preliminare per valutare se fosse candidato all'ablazione settale con alcol o alla miomectomia chirurgica, continuando al contempo la titolazione della terapia medica senza poter raggiungere dosi più elevate a causa della presenza di sintomi anticolinergici associati alla disopiramide.
Infine, dato il grado di ipertrofia ventricolare e l'assenza di un ramo settale adatto all'ablazione settale con alcol, è stata scelta la miomectomia chirurgica.

DIAGNOSI
CMI settale con grave ostruzione dell'LVOT. Moderato rigurgito mitralico dovuto a SAM.
Angina da sforzo e dispnea in classe funzionale NYHA III secondaria a quanto sopra. Portatore di ICD DDDR in prevenzione primaria (rischio di morte improvvisa a 5 anni secondo il punteggio della Società Europea di Cardiologia: 7,1%).
