STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un uomo di 82 anni si è presentato al nostro dipartimento di emergenza per un dolore toracico.

Anamnesi
Allergico alle penicilline con tolleranza alle cefalosporine.
Abitudini tossiche: ex fumatore (IPA 30 anni).
Fattori di rischio cardivascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (AHT).
Lieve broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in trattamento cronico con broncodilatatori. Nodulo polmonare solitario, monitorato dal reparto di pneumologia, invariato dal 2008.
Gozzo multinodulare.

Anamnesi cardiologica:
Fibrillazione/flutter atriale parossistico (primo episodio nel 2013 nel contesto del ricovero per shock settico e secondo episodio documentato durante l'intervento post-operatorio al ginocchio nel gennaio 2020). In trattamento anticoagulante con acenocumarolo.
Nel 2017, dopo un intervento chirurgico per ulcera sacrale, episodio di dolore toracico compatibile con angina instabile. Ecocardiogramma transtoracico (TTE) senza anomalie, LVEF conservata. Lo studio è stato completato su base ambulatoriale con ergometria, negativa per ischemia.
Durante l'intervento chirurgico al ginocchio nel gennaio 2020, il paziente ha manifestato una sindrome coronarica acuta non-ST-segment elevation (NSTEACS) con un'immagine elettrocardiografica compatibile con una lesione dell'arteria coronaria principale sinistra. Data la fragilità del paziente, è stato gestito in modo conservativo e dimesso con una tripla terapia antitrombotica (acido acetilsalicilico [ASA] + clopidogrel + acenocumarolo).
Ultimo TTE (marzo 2020): LVEF conservata senza anomalie segmentali della contrattilità, lieve dilatazione della radice aortica, rigurgito mitralico lieve-moderato (grado II). Il resto è invariato rispetto allo studio precedente.

Anamnesi digestiva:
Malattia da reflusso gastro-esofageo (GORD) con esofagite e duodenite di grado IV/IV. Acalasia nel 2004. Diverticolectomia esofagea con miocardiotomia antireflusso (2008), complicata da infezione respiratoria da P. aeruginosa, infezione dell'escara sacrale da E. coli. Colecistectomia per colecistite alliasica.
Diverticolosi del colon con emorragia. Gastroscopia e colonscopia per anemia da carenza di ferro nel 2018: gastrite cronica come unico reperto degno di nota. Polipo peduncolato a 30 cm dal margine anale di circa 1,5 cm che viene resecato. Diverticoli multipli lungo l'intero tratto esplorato.
Angiodisplasia intestinale con emorragia isolata nel 2015.
Stato funzionale di base: indipendente per le attività di base della vita quotidiana, cammina con un bastone. Funzioni superiori conservate.
Trattamento abituale: omeprazolo 40 mg; acenocumarolo 4 mg come prescritto; clopidogrel 75 mg; ASA 100 mg; bisoprololo 2,5 mg al giorno; losartan 50 mg al giorno; atorvastatina 40 mg; lorazepam 1 mg; mirtazapina 15 mg.

Malattia attuale
Il paziente inizia con un fastidio toracico centrale opprimente la notte precedente al ricovero. Il giorno del ricovero, al mattino, un nuovo episodio di dolore a insorgenza improvvisa, irradiato alla schiena e al collo. La paziente non ha riferito melena, vomito o emorragie macroscopiche nei giorni precedenti. All'arrivo al pronto soccorso, il dolore persisteva con tendenza all'ipotensione arteriosa, tachipnea e scarsa perfusione distale. L'elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato una diffusa depressione del segmento ST, con elevazione dell'aVR, suggestiva di una lesione nell'arteria coronaria principale sinistra. È stata eseguita un'ecocardiografia d'emergenza, che ha mostrato una moderata disfunzione del ventricolo sinistro (LV). È stato deciso il trasferimento all'unità coronarica e l'angiografia coronarica d'emergenza.
Scala di rischio GRACE: 36,7% di mortalità in ospedale, 61,5% di rischio stimato di morte a un anno.
Scala di rischio CRUSADE: 59 punti, 19,5% di rischio di emorragia maggiore in ospedale, rischio emorragico molto elevato.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 95/50 mmHg; frequenza cardiaca (HR) 80 bpm; saturazione di ossigeno 90% con occhiali nasali a 3 bpm; astenia. Cosciente e orientato. Pallore mucocutaneo, scarsa perfusione distale, tachipnea. Pletora giugulare. Auscultazione cardiaca ritmica, nessun soffio udibile. Auscultazione polmonare con crepitii polmonari bilaterali fino ai campi medi. Addome: morbido, depressibile, non dolente. Discrete lividezze agli arti inferiori e alle mani. Non ci sono pulsazioni pediatriche palpabili, né edema o evidenza di trombosi venosa agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione al pronto soccorso: ritmo sinusale a 70 bpm, PR normale, asse QRS a 30o, depressione diffusa del segmento ST, massima di 4 mm in V5-V6, con innalzamento del segmento ST di 1 mm in V1 e 2 mm in aVR.
ECG dopo il cateterismo: fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 80 bpm, innalzamento del segmento ST in V2-V5 (massimo 2 mm in V4).
ECG alla dimissione dall'unità coronarica: flutter atriale comune con risposta ventricolare a 75 bpm, onde Q nella faccia inferiore.
Radiografia del torace: cardiomegalia, aumento della densità perilare prevalentemente a destra con associato versamento pleurico.
Esami di laboratorio all'ammissione: glucosio 102 mg/dl, urea 66 mg/dl, Cr 1,39 mg/dl, GPT 13 U/l, Bi 0,2 mg/dl, Ca 9,9 mg/dl, albumina 4,2 g/dl, Na 132 mEq/l, K 4,3 mEq/l, Cl 96 mEq/l, CK 142 U/l, TnT US 146 ng/l (normale 0-14 ng/l), Hb 6.5 g/dl, (MCV 84 fl, MCH 25 pg, ADE 15.9%), piastrine 351.000/ul, leucociti 12.510/ul (75% neutrofilia). Coagulazione nella norma.
Picco enzimatico: CK massima 1.237 U/l, troponina T massima 4.224 ng/l.
Altri risultati analitici: lipidogramma: colesterolo totale 123 mg/dL, trigliceridi 127 mg/dL, colesterolo HDL 48 mg/dL e LDL 50 mg/dL. HbA1c 5,6%

Microbiologia:
Sierologia SARS-CoV2: negativa. PCR SARS-CoV2: non rilevabile.
Al momento del ricovero nell'unità coronarica, è stato isolato S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) in un campione nasale.
Nell'espettorato sono state isolate colonie di coccobacilli Gram-negativi, con crescita di Haemophilus influenzae.
La coltura dell'ulcera sacrale ha isolato coccidi gram-positivi, con crescita di MRSA.
Ecocardiogramma all'ammissione: LV dilatato (DTD 70 mm), con lieve ipertrofia settale LV (LVH) (IVS 13 mm, LVSP 10 mm). Funzione sistolica LV da moderatamente a gravemente depressa (LVEF 30%) a causa dell'acinesia dell'apice, del setto anteriore medio-apicale, della faccia laterale e anteriore. Schema di rilassamento restrittivo (tipo III). Radice aortica non dilatata (36 mm). Valvola aortica sclerocalcificata, trivalve, con buona apertura e lieve insufficienza. LA moderatamente dilatato. Valvola mitrale sclerocalcificata, foglietti ispessiti, con rigurgito moderato-grave costituito da due getti che raggiungono entrambi i tetti atriali, ma senza flusso inverso nelle vene polmonari. Ventricolo destro (RV) lievemente dilatato (DTD basale 42 mm). Funzione sistolica del RV borderline (TAPSE 15 mm). Insufficienza tricuspidale (TI) lieve-moderata. Gradiente Vd-Ad 45 mmHg. Vena cava inferiore (IVC) lievemente dilatata con collasso inspiratorio completo (> 50%). PSAP stimata 55 mmHg. Nessun versamento pericardico.
Ecocardiogramma prima della dimissione: LVEF normale (53%). Nessuna valvulopatia significativa. Nessun dato che suggerisca un'ipertensione polmonare significativa.
Angiografia coronarica d'urgenza al momento del ricovero: tronco comune con stenosi critica di aspetto irregolare nell'ostio e nel segmento medio, che causa una grave caduta della pressione luminale durante il cateterismo selettivo del vaso. L'arteria discendente anteriore presenta solo irregolarità non significative. L'arteria circonflessa è un vaso di notevole sviluppo che non presenta lesioni significative. Arteria coronaria destra anatomicamente dominante, diffusamente ateromatosa, ma senza stenosi focali significative. È stato eseguito un intervento coronarico percutaneo (PCI) nel tronco comune, con l'impianto di uno stent Synergy 4 x 12 mm, senza raggiungere la biforcazione distale e permettendo una certa protrusione del dispositivo nel seno di Valsalva. Dopo aver sovraespanso la porzione prossimale dello stent con un palloncino NC da 4,5 mm, è stato ottenuto un buon risultato angiografico.
Studio endoscopico a capsula (durante il ricovero nel reparto di cardiologia): assenza di detriti ematici durante tutto l'esame. Angiodisplasia nello stomaco senza evidenza di sanguinamento attivo. Polipo millimetrico nel cieco di scarsa rilevanza per l'età e la situazione clinica attuale del paziente. La gastroscopia e la colonscopia sono consigliate quando la situazione clinica del paziente lo consente.

EVOLUZIONE CLINICA
Durante la procedura di rivascolarizzazione, il paziente presenta diversi episodi di ipotensione (fino a 70/40 mmHg) con scarsa perfusione distale e peggioramento respiratorio. Vengono somministrate quattro fiale di furosemide i.v., ossigenoterapia con FiO2 del 50% mantenendo la saturazione di ossigeno > 90%. Ha richiesto inoltre boli di fenilefrina fino a 50 mcg e l'inizio della perfusione di noradrenalina fino a 0,1 mcg/kg/min per TAM > 70 mmHg. Progressivamente ha mostrato un miglioramento respiratorio con una buona risposta diuretica e un miglioramento emodinamico.
Durante il ricovero nell'unità coronarica e successivamente nel reparto di cardiologia:
Dal punto di vista emodinamico, ha presentato una buona evoluzione clinica, la noradrenalina è stata sospesa 48 ore dopo il ricovero e successivamente è stato mantenuto con AMT > 70 mmHg senza necessità di supporto vasoattivo. Alternava ritmo sinusale a momenti di fibrillazione atriale, richiedendo una dose puntuale di digossina per il controllo della frequenza ventricolare. L'ecocardiografia effettuata 72 ore dopo il ricovero ha mostrato un recupero della LVEF. La TTE prima della dimissione ha confermato questo miglioramento della funzione ventricolare, senza evidenza di valvulopatia o ipertensione polmonare.
Respiratorio: miglioramento dei segni congestizi dopo bilancio idrico negativo, mantenimento della saturazione di ossigeno > 92% inizialmente con occhiali nasali e successivamente con aria ambiente, senza segni congestizi all'esame fisico alla dimissione. Nefro-urologico: diuresi forzata con diuretico con buona risposta, potendo ridurre progressivamente i boli di furosemide, fino a passare alla somministrazione orale, presentando un progressivo miglioramento della funzione renale fino alla normalizzazione 72 ore dopo il ricovero, senza alterazioni elettrolitiche.
Infettiva: febbrile, senza necessità di trattamento antibiotico, con PCR e sierologia per COVID-19 negative, con proteina C-reattiva massima di 64 mg/dl, ma procalcitonina e leucociti normali. Sono stati prelevati campioni da un'ulcera da pressione nell'area sacrale (già nota), isolando MRSA, che è stato trattato con medicazioni locali. Durante la degenza in ospedale, la paziente ha presentato picchi febbrili di 37,2°C con tosse ed espettorazione. Quando è stato riscontrato H. Influenzae nella coltura dell'espettorato, è stata iniziata un'antibioterapia orale con cefalosporine in base ai risultati dell'antibiogramma.
Digestione: nelle analisi al momento del ricovero, era presente un'anemia progressiva (Hb luglio/2019: 13 g/dl --> gennaio/2020: 10,1 g/dl --> marzo/2020: 8,3 g/dl) con Hb al momento del ricovero di 6,5 g/dl, normocitica, ipocromica con ADE elevata, per cui, nonostante il paziente negasse melena o altre emorragie macroscopiche, è stata avviata una perfusione endovenosa di pantoprazolo e sono stati trasfusi 2 concentrati di globuli rossi. Successivamente, l'emocromo è rimasto stabile a circa 8,5 g/dl, senza segni di emorragia macroscopica e con feci prive di apparenti detriti ematici. Inizialmente a dieta assoluta, è stata ben tollerata quando ha iniziato una dieta orale.
Nonostante l'indicazione all'anticoagulazione a causa della fibrillazione atriale (CHA2DS2VASC 5, HAS BLED 5), inizialmente è stato deciso di mantenere la doppia terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel. La paziente è stata indirizzata al reparto gastrointestinale del nostro centro, che ha indicato uno studio endoscopico della capsula, dopo la stabilizzazione clinica: assenza di detriti ematici in tutto l'esame. Angiodisplasie nello stomaco e nel cieco senza sanguinamento attivo. Alla dimissione, è stato deciso un trattamento con ferro orale e un follow-up nell'ambulatorio di gastroenterologia per gastroscopia/colonscopia per l'elettrocoagulazione delle lesioni angiodisplastiche.
Il tempo nel range terapeutico (TRT) con sintrom è stimato in un range basso negli ultimi 6 mesi -TRT 53%-; pertanto, il trattamento con clopidogrel 75 mg + rivaroxaban 15 mg/die come doppia terapia viene considerato come una possibilità per la dimissione, sulla base della strategia dello studio PIONEER, che ha dimostrato la stessa efficacia e tassi di sanguinamento più bassi rispetto alla classica tripla terapia con anticoagulanti antagonisti della vitamina K e doppia terapia antiaggregante.
In buone condizioni cliniche, è stato dimesso a casa, con un successivo follow-up in visite cardiologiche e in attesa del completamento di uno studio digestivo.

DIAGNOSI
NSTEACS di Killip IV. Grave coronaropatia dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) con lesione critica. Impianto di stent a rilascio di farmaco nella LMCA. Recupero di una grave disfunzione sistolica LV (alla dimissione LVEF 53%).
Anemia acuta che ha richiesto una trasfusione di globuli rossi (probabilmente di origine digestiva). Angiodisplasie nello stomaco e nel cieco.
Fibrillazione/flutter atriale parossistico. Insufficienza renale acuta risolta.
