ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Una donna di 66 anni si consulta per dispnea ed edema agli arti inferiori.

Anamnesi
Non sono note allergie a farmaci.
La donna nega abitudini tossiche.
Fattori di rischio cardiovascolare: dislipidemia. Diabete di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali con buon controllo (ultima HbA1c 6,8%).
Fibrillazione atriale permanente anticoagulata con warfarin.
Cardiopatia valvolare reumatica con stenosi mitralica grave e doppia lesione aortica moderata, operata il 19-giugno-18. Sostituzione delle valvole mitrale e aortica con protesi meccaniche. Periodo postoperatorio senza complicazioni, ad eccezione dell'anemia che ha richiesto la trasfusione di 1 concentrato di globuli rossi. Dimesso dall'ospedale il 28 giugno 2018.
Trattamento domiciliare dopo l'intervento: omeprazolo 20 mg al giorno, carvedilolo 6,25 mg ogni 12 ore, pravastatina 40 mg al giorno, warfarin 10 mg secondo le linee guida ematologiche e gliclazide 30 mg ogni 12 ore.

Malattia attuale
Paziente ricoverata dal pronto soccorso per dispnea progressiva fino al minimo sforzo ed edema agli arti inferiori 2 settimane dopo essere stata dimessa a seguito di un intervento di sostituzione valvolare. Ha associato ortopnea a due pilastri e crisi di dispnea parossistica notturna. La paziente negava la mancata aderenza al trattamento o le trasgressioni alimentari. All'arrivo al pronto soccorso è stato osservato un flutter atriale con rapida risposta ventricolare e dati congestizi all'esame, e la paziente è stata ricoverata dal reparto di cardiologia.

Esame fisico
Condizioni generali conservate. Cosciente e orientato. Ben idratato e perfuso. Pallore della pelle e delle mucose. Pressione arteriosa 125/80 mmHg. Eupnea a riposo, con saturazione basale di ossigeno del 94%. Frequenza cardiaca 100 bpm. Assenza di ingurgito giugulare o reflusso epatogiugulare. Auscultazione cardiorespiratoria: cuore aritmico a circa 100 bpm. Clic metallico della protesi. Nessun mormorio udibile. Buona ventilazione polmonare con lievi crepitii in entrambe le basi polmonari, senza altri suoni patologici aggiunti. Addome: nessuna massa o megalite, non dolente alla palpazione profonda. Nessuna evidenza di irritazione peritoneale. Edema fino alle ginocchia con fovea.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio al pronto soccorso:
Emogramma: 7430 leucociti con formula normale, emoglobina 9 g/dl, MCV 90,60 fl, piastrine 179000.
Coagulazione: INR 2,07.
Biochimica: funzione renale e ionogramma normali. Proteina C-reattiva 58,1 mg/l. NT-proBNP 1404 pg/dl.
Enzimi seriali di danno miocardico: CK 36 - 22 U/l, troponina T ultrasensibile 28 - 31 ng/l.
Elettrocardiogramma: flutter atriale con risposta ventricolare variabile intorno a 120 bpm. Asse normale. QRS stretto. Buona progressione R nelle derivazioni precordiali. Onde T negative V4-V6, senza altre alterazioni della ripolarizzazione.
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro non dilatato con lieve ipertrofia concentrica. Atrio sinistro dilatato. Camere destre normali. Sezioni dell'aorta studiate nella norma. Valvole: protesi mitralica meccanica normoposizionata e senza nodding, con mobilità discale conservata, nessun segno di insufficienza e gradiente medio di 4 mmHg (video 1). Protesi aortica meccanica normoposizionata con assenza di beccheggio, mobilità discale conservata, assenza di getti di insufficienza e gradienti anterogradi normali (velocità massima 2,3 m/sec). Funzione sistolica ventricolare sinistra conservata, stimata al 60% da Simpson biplano, senza disturbi della contrattilità segmentale. Funzione sistolica ventricolare destra conservata. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
L'evoluzione iniziale è stata favorevole dopo il trattamento diuretico per via endovenosa e la trasfusione di emoderivati. Tuttavia, il sesto giorno di ricovero, la conta piastrinica del paziente è scesa da 160.000 a 23.000 unità. Dato il sospetto di trombopenia indotta da eparina (HIT), si è deciso di sostituire il farmaco con fondaparinux e sono stati richiesti gli anticorpi anti-fattore IV piastrinico, che sono risultati positivi. Dopo la sostituzione dell'eparina con il fondaparinux, le piastrine sono progressivamente risalite alla normalità, consentendo la reintroduzione del warfarin, la sua terapia anticoagulante abituale. Durante il trattamento con fondaparinux non si sono verificate complicazioni emorragiche o trombotiche. Prima della dimissione, è stato eseguito un nuovo ecocardiogramma ed entrambe le valvole protesiche sono risultate normalmente funzionanti e non hanno mostrato alcuna evidenza di trombosi.
Contemporaneamente, il paziente ha presentato sintomi di minzione con disuria, frequenza della minzione e urgenza urinaria; un'urinocoltura ha evidenziato E. coli produttore di beta-lattamasi a spettro esteso (E. coli BLEE+). Data l'elevata comorbilità della paziente e il rischio di endocardite in caso di batteriemia a causa del recente impianto di due protesi meccaniche, si è deciso di iniziare un'antibioterapia ad ampio spettro con ertapenem. Due giorni dopo l'inizio del trattamento con ertapenem, il paziente ha sviluppato una poliartralgia generalizzata, prevalentemente agli arti inferiori, e lesioni cutanee non pruritiche, che sono progressivamente peggiorate, alcune delle quali hanno acquisito una morfologia a occhio di bue. Sospettando una tossicodermia dovuta all'ertapenem, abbiamo sostituito questo farmaco con la fosfomicina e i sintomi si sono risolti completamente entro 48 ore. Una biopsia cutanea è stata ottenuta con un risultato di vasculite leucocitoclastica a piccoli vasi compatibile con una vera e propria malattia da siero o associata all'assunzione dei farmaci, risultati coerenti con il sospetto iniziale di tossicodermia indotta da ertapenem.

DIAGNOSI
Scompenso dell'insufficienza cardiaca in associazione con:
Anemia normocitica subacuta in probabile relazione all'intervento chirurgico. Flutter atriale con rapida risposta ventricolare.
Trombopenia indotta da eparina (HIT).
Infezione delle vie urinarie da E. coli BLEE+.
Vasculite leucocitoclastica dei piccoli vasi secondaria alla somministrazione di carbapenemici (ertapenem).
