Presentiamo il caso di una paziente di 62 anni con astenia in cui l'esame fisico è fondamentale.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ex fumatore di 1 pacchetto al giorno da 24 anni (IPA: 38)
Anamnesi cardiologica: pericardite acuta idiopatica diagnosticata 5 anni fa. Anamnesi medica: insufficienza venosa cronica, rizoartrosi.
Anamnesi chirurgica: intervento per malattia di Dupuytren alla mano sinistra. Anamnesi familiare: non rilevante
Trattamento domiciliare: condroitina solfato, paracetamolo al bisogno.

Malattia attuale
Donna di 62 anni con anamnesi di pericardite idiopatica acuta e lieve versamento pericardico diagnosticati 5 anni fa, che hanno richiesto un trattamento antinfiammatorio. Successivamente è stata visitata dal reparto di medicina interna per una sindrome costituzionale senza trovare alcuna causa apparente.
È stata indirizzata a un consulto cardiologico ambulatoriale a causa della dispnea e dell'astenia da sforzo moderato (classe funzionale NYHA II/IV) insieme a episodi di vertigini e presincope da sforzo, che limitavano la sua vita quotidiana. Non c'è ortopnea, né dispnea parossistica notturna (PND), né oliguria, né dolore toracico o episodi sincopali.

Esame fisico

In consultazione:
Non idratato e di colore normale. Afebbrile. Eupnea. PRESSIONE ARTERIOSA 130/70. Saturazione basale di ossigeno: 95%. Pressione venosa giugulare (JVP) elevata fino all'angolo mandibolare con segno di Kussmaul presente.
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici con evidente bussata protodiastolica. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiunti. Addome: morbido, depressibile, lieve epatomegalia non dolente.
MMII: pulsazioni presenti a tutti i livelli. Nessun edema

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale a 65 bpm. PR 160 ms. QRS stretto. Asse 50o. Onda T negativa asimmetrica nella faccia inferiore e laterale, suggestiva di un sovraccarico ventricolare sinistro. QTc nei limiti della norma.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico nel limite superiore della normalità. Cono dell'arteria polmonare prominente. Nessuna evidenza di ridistribuzione vascolare. Lieve calcificazione dell'arco aortico. Pizzicamento di entrambi i seni costodiaframmatici posteriori. Nessuna calcificazione pericardica. Cifosi dorsale.
Esami del sangue:
Emogramma: 7900 leucociti/mm3 (formula leucocitaria normale), emoglobina 12,5/dl, ematocrito 36,9%, piastrine 150.000/mm.
Coagulazione: INR 1,08, attività protrombinica 88%.
Biochimica: creatinina 0,82 mg/dl (velocità di filtrazione glomerulare 65 ml/min/)m, urea 46 mg/dl, ioni normali. NT-proBNP 540pg/ml. Hb1AC 5,8%, profilo tiroideo e livelli di colesterolo nei limiti della norma.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro di dimensioni normali, non ipertrofico con funzione sistolica conservata (62% secondo Simpson biplano) senza anomalie segmentali della contrattilità. Funzione diastolica normale. Ventricolo destro di dimensioni normali con morfologia tubolare che suggerisce un legame pericardico. Movimento a meandri del setto interatriale con tacca protodiastolica in M-mode. Lieve rigurgito tricuspidale senza altre valvulopatie. Diminuzione della velocità dell'onda E mitrale con l'ispirazione.
Vena cava inferiore dilatata con assenza di variabilità respiratoria; vene sovraepatiche dilatate, onda D retrograda in modalità Doppler pulsato che aumenta con l'ispirazione. Pericardio apparentemente normale senza versamento pericardico. Nessun dato indiretto di ipertensione polmonare dallo studio ecocardiografico.
RMN cardiaca: ventricolo sinistro (LV) di dimensioni normali con LVEF conservata (60%). Ventricolo destro (RV) di dimensioni e funzione normali. Camere atriali di dimensioni normali. Ispessimento pericardico focale con uno spessore massimo di 6,5 mm sulla parete laterale del RV nel solco atrioventricolare (AV). Vena cava inferiore (IVC) prominente con dilatazione delle vene sovraepatiche. Nessuna captazione patologica di gadolinio nelle sequenze di late enhancement. Assenza di versamento pericardico.
Cateterismo cardiaco sinistro: arterie coronarie senza stenosi angiograficamente significative.
Cateterismo del cuore destro: gittata cardiaca 4,96 l/min; IC 3,2 l/min. Resistenza arteriosa polmonare (1,21 unità di Wood). AD 15 mmHg con seno profondo "y". Pressioni finali diastoliche uguali in entrambi i ventricoli con fenomeno di interdipendenza ventricolare con l'ispirazione. PAP 34/24/15 mmHg. Pressione capillare polmonare (PCP) 18 mmHg.
Ventricolografia: LV di dimensioni normali (VTD 55 ml/m2; VTS 20 ml/m2.) EF 64%. Non è stato osservato alcun rigurgito mitralico.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo la valutazione iniziale in sala di consultazione, sono state richieste analisi del sangue con parametri nella norma, tra cui un valore di NT-proBNP di 540 pg/ml, (nei limiti della norma per l'età) e un ecocardiogramma che ha mostrato dati compatibili con una pericardite costrittiva che giustificherebbe i sintomi clinici di astenia del paziente.
È stata richiesta anche una risonanza magnetica cardiaca, che ha rivelato un ispessimento focale del pericardio a livello del RV nel solco AV, che ha causato una fisiologia costrittiva emodinamicamente significativa che potrebbe spiegare i sintomi di presincope e bassa gittata cardiaca del paziente durante lo sforzo.
Prima di presentare il caso alla sessione medico-chirurgica, è stato richiesto uno studio emodinamico sinistro che ha mostrato arterie coronarie senza stenosi significative e un cateterismo cardiaco destro che ha confermato la diagnosi di fisiologia costrittiva.
Il caso è stato presentato congiuntamente al servizio di cardiochirurgia e la paziente è stata accettata per l'intervento, che è stato eseguito 2 mesi dopo. Intraoperatoriamente la paziente presentava gravi aderenze pericardiche con un forte ispessimento pericardico a livello della faccia laterale del RV, che si estendeva verso la linea intercavale e la faccia laterale del LV senza calcificazioni pericardiche; è stata eseguita una pericardiectomia interfrenica, confermando dall'anatomia patologica l'ispessimento fibroso del pericardio con un'intensa infiammazione cronica. Dopo l'intervento, la paziente non ha riferito né astenia né gli episodi presincopali che aveva presentato in precedenza ed era in classe funzionale NYHA I/IV.

DIAGNOSI
Pericardite costrittiva focale con ripercussioni emodinamiche. Funzione biventricolare conservata.
Pericardiectomia interfrenica riuscita.
