Presentiamo il caso di una donna di 49 anni, scalatrice professionista, con episodi di attacchi ischemici transitori. Non ha mai avuto dolore toracico, dispnea o altri sintomi che siamo abituati a registrare nelle nostre anamnesi, ma ha presentato un compendio di alterazioni cardiache che ci ha permesso di andare a fondo della sua patologia.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna allergia ai farmaci.
Abitudini tossiche: fumatore di 7 sigarette al giorno.
Nessun altro fattore di rischio cardiovascolare noto (CVRF). Scalatore professionista.
Nessun trattamento abituale.

Malattia attuale
La nostra paziente è stata ricoverata nel reparto di neurologia per un episodio di ipoestesia e parestesia all'emisfero destro, autolimitato per 2 o 3 ore, 2 mesi fa. Un mese fa, episodio di paresi nell'emisfero destro, recuperato in mezz'ora. Ultimo episodio il giorno prima del ricovero, con le stesse caratteristiche ma di durata maggiore. Non ha mai riferito dolore toracico, dispnea o altri sintomi cardiologici. Durante lo studio sono stati eseguiti un elettrocardiogramma (ECG) e un ecocardiogramma transtoracico, che hanno mostrato alterazioni, per cui è stata richiesta una valutazione.

Esame fisico
Buone condizioni generali, ben idratato e perfuso. Pressione arteriosa (BP) 118/71 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 65 bpm. Febbricitante. Eupnea a riposo. Pressione venosa giugulare normale. Auscultazione cardiaca: ritmica a 60 bpm, nessun soffio. All'auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato. Addome senza alterazioni. Arti inferiori: nessun edema, pulsazioni conservate.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 65 bpm. PR 140 msg. QRS stretto. Onda Q in V1-V4, DI e aVL con onda T isodifasica in V2-V4, piatta in V5-V6, DI e aVL e derivazioni inferiori.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico normale, nessuna evidenza di insufficienza cardiaca. Esami di laboratorio:
Emocromo: emoglobina 14,3 g/dl, leucociti 5.600/μl con formula normale, piastrine 190.000/μl. Coagulazione: INR 1, TTPa 29 s.
Biochimica: glucosio 88 mg/dl, urea 29 mg/dl, creatinina 0,68 mg/dl, FGR > 60 ml/min, Na 140 mmol/l, K 4,8 mmol/l, colesterolo totale 136 mg/dl, HDL 52 mg/dl, LDL 71 mg/dl, TG 64 mg/dl, Inmonoglubuline normali. CRP < 1 mg/dl. Fattore reumatoide < 10 UI/ml. Acido folico e vitamina B12 normali.
Autoimmunità: negativa. Complemento normale. Ormone tiroideo normale. Hb1Ac 5,3%. Fattore Leiden e fattore II 20.210 negativi. Omocisteina normale. Proteinogramma normale.
Sierologia: HIV, Herpes simplex, EBV, CMV, Brucella, Lues e Borrelia negativi.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro (LV) leggermente dilatato con grave depressione della LVEF (25-30%), con estesa acinesia e rimodellamento apicale, estesa acinesia anteriore, setto medio-apicale e medio-apicale inferiore. Rigurgito mitralico di grado II. Trombo mobile nell'apice LV di 18 x 8 mm.
Studio emodinamico: dominanza destra. Nessuna calcificazione coronarica. Malattia coronarica di 1 vaso. Arteria coronaria principale sinistra senza stenosi significative. La discendente anteriore è occlusa all'origine, con flusso distale TIMI 0. Il vaso distale è visualizzato dalla circolazione omo- ed eterocoronarica. L'aspetto del vaso distale è altamente suggestivo di dissezione spiroide ed ematoma dell'arteria discendente anteriore dall'origine.
Arteria circonflessa e coronaria destra di buon calibro e sviluppo, con bordi lisci, senza stenosi angiograficamente significative.
Angiografia renale: arteria renale destra rettilinea con piccole deformazioni lungo tutto il suo decorso, in entrambi i bordi arteriosi. Doppio sistema arterioso sinistro.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): LV di dimensioni normali con acinesia anteriore medio-apicale, laterale apicale, del setto apicale, inferiore apicale e dell'apice. Grave ipocinesia del setto mediale, laterale mediale, inferiore mediale. LVEF 36%. Ipoperfusione del segmento medio della parete anteriore e del setto medio, del segmento medio della parete laterale e di tutti i segmenti apicali. Estesissimo enhancement transmurale tardivo dei segmenti basale, medio e apicale della parete anteriore, apicale inferiore, laterale medio-apicale, setto anteriore medio, setto apicale e dell'intero apice. Trombo apicale di grandi dimensioni (28 x 9 mm), mobile. Ventricolo destro (RV) di dimensioni normali. Atrio destro (RA) normale. Atrio sinistro (LA) leggermente dilatato.
TC cranica: ipodensità corticosottocorticale nella convessità parietale sinistra e nei nuclei della base sinistra, che possono corrispondere a lesioni ischemiche. Dubbia iperdensità a livello della sommità dell'arteria basilare, senza identificare lesioni ischemiche nella circolazione posteriore. Sistema ventricolare normale. Linea mediana centrata.
Eco Doppler dei tronchi sovraaortici: nessuna alterazione.
Ecocardiogramma di controllo ambulatoriale: LV dilatato con acinesia dei segmenti medio-apicali della faccia anteriore e laterale, apicale del setto inferiore e della faccia inferiore, con immagine aneurismatica apicale. Moderata disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LVEF 35%). RV di dimensioni normali con funzione sistolica conservata. Lieve dilatazione del LA. Rigurgito mitralico protomesistolico localizzato tra A2-P2, di grado lieve-moderato (grado II). Nessuna altra anomalia valvolare. Pericardio normale. Immagine del trombo apicale di 14 x 7 mm, senza strutture mobili, appoggiato sull'area dell'aneurisma. Rispetto allo studio precedente, si osserva una riduzione del volume del trombo.

EVOLUZIONE CLINICA
La paziente è stata ricoverata in neurologia con una diagnosi di ictus embolico emisferico sinistro con buona evoluzione clinica. È stata valutata dalla cardiologia con la diagnosi di infarto miocardico anteriore esteso con grave depressione della LVEF e trombo apicale mobile, a causa di una dissezione coronarica spontanea probabilmente legata all'esercizio fisico intenso. Lo studio è stato completato con la risonanza magnetica cardiaca.
Durante il follow-up ambulatoriale, la terapia medica è stata titolata, limitata dai bassi valori di BP e HR, fino alle dosi massime tollerate: acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg al giorno, acenocumarolo per INR tra 2 e 3, omeprazolo 20 mg al giorno, sacubitril/valsartan 49/51 mg ogni 12 ore, carvedilolo 3,125 mg ogni 12 ore, spironolattone 25 mg al giorno, atorvastatina 10 mg al giorno.
Dopo 3 mesi dall'ottimizzazione dei farmaci è stato eseguito un ecocardiogramma, con una LVEF del 35% in classe funzionale NYHA II, per cui si è deciso di impiantare un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) per la prevenzione primaria.

DIAGNOSI
Ictus embolico emisferico sinistro. Trombo apicale del LV come fonte di cardioembolismo.
Cardiopatia ischemica. Occlusione dell'arteria coronaria discendente anteriore dovuta a dissezione spiroide. Infarto miocardico anteriore accertato. Aneurisma apicale con trombo. Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, in classe funzionale NYHA II dopo ottimizzazione della terapia medica. Impianto di ICD in prevenzione primaria.
