ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Uomo di 60 anni, senza allergie note ai farmaci e senza storia familiare di interesse. Storia personale di:
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): obesità, ipertensione arteriosa ed ex fumatore Intervento chirurgico di vasectomia complicato da epididimite 32 anni fa
In trattamento con amlodipina 5 mg a colazione.

Malattia attuale
Ha presentato 5 mesi di dispnea progressiva da sforzo con un franco peggioramento nell'ultimo mese fino alla classe NYHA III, associata a edema degli arti inferiori fino alla parete addominale, ortopnea e diminuzione della diuresi, per cui si è recato al pronto soccorso.
Nello studio iniziale al pronto soccorso, dopo aver riscontrato un D-dimero elevato e segni di insufficienza cardiaca destra, si è deciso di eseguire un'angiografia TC toracica, che inizialmente ha escluso il tromboembolismo polmonare ma ha rivelato un ispessimento e un moderato versamento pericardico. È stato deciso il ricovero in ospedale.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 130/80 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 128 bpm, profusa diaforesi, sensazione di gravità, anche se buona perfusione distale. Testa e collo: ingorgo giugulare con reflusso epatogiugulare. Auscultazione cardiaca: suoni irregolari e ovattati. Auscultazione polmonare: ipofonesi globale con crepitii alla base destra. Addome: disteso, edema della parete con fovea. Arti inferiori: edema con fovea fino alla radice delle cosce.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma di superficie (ECG) a 12 derivazioni: fibrillazione atriale a 115 bpm con ampiezza del QRS ridotta. EV isolato. L'intervallo QT corretto è normale.
Radiografia del torace: impingement del seno costofrenico destro e marcata cardiomegalia.
Esami di laboratorio (in ED): NT-proBNP di 114 pg/ml. Emogramma, parametri di funzionalità renale e ionogramma nella norma. Coagulazione normale, tranne per il D-dimero elevato: 1100 mg/dl.
Emocromo (ricovero): emogramma normale, VES 51 mm/h. Biochimica del sangue normale, transaminasi e ioni normali. Profilo del ferro normale
Immunoglobuline: IgG 1170 mg/dl (768-1632), IgA 395 mg/dl (68-378), IgM 115 mg/dl (60-263). Beta 2 microglobulina: 3,72 mcg/ml (1,9-2,53). Interferone gamma-TBC: negativo.
Sierologia: HIV, HBV, HCV, Lues, EBV, HSV: negativo.
Anatomia patologica del liquido pericardico: citologia positiva per malignità.
Studio immunoistochimico: CD79a+, CD3+ in accompagnamento cellulare, PAX5+, CD20+, Bcl2+, Bcl6-, MUM1+, C-Myc debolmente positivo nel 40% delle cellule, CD10-, CD30-, EBER-, CD138-, CD38-, HHV8: negativo. Ki 67: 80%. Compatibile con il linfoma diffuso a grandi cellule B.
Citometria a flusso del liquido pericardico: nel campione analizzato è stato osservato il 77% dei linfociti, il 95% dei quali corrispondeva a una popolazione B apparentemente matura (CD20+, FMC7+, CD10-) e senza TdT intracitoplasmatica, suggerendo un processo linfoproliferativo B con un fenotipo non specifico.
Coltura del liquido pericardico: nessun sviluppo di microrganismi.
Anatomia patologica della cresta iliaca (biopsia ossea): midollo osseo normocellulare, nessuna infiltrazione da linfoma.
TC del torace: pseudonodulo subpleurico di 10 mm di diametro situato nel segmento posteriore del lobo superiore destro da monitorare. Moderato versamento pericardico con ispessimento della parete. Cavità cardiache nella norma. Liquido ascitico. Spondilosi dorsale.
PET-CT: l'imaging non mostra un ipermetabolismo significativo nel pericardio ispessito. Piccoli linfonodi laterocervicali e sovraclaveari a sinistra con SUV max 1,33, infracentimetrici e uno analogo a destra con SUV max 1,9. Nel mediastino piccoli linfonodi con SUV max 1,57, il più grande di 12,8 mm e massima attività metabolica SUV max 2,5. Piccoli linfonodi retroperitoneali crurali, pericellulari e para-aortici con bassa attività metabolica SUV 1,08. Lesione ipermetabolica (SUV max 9) iperdensa e di morfologia irregolare nel testicolo sinistro altamente suggestiva di malignità.
Ecografia testicolare: immagine di uno spermatocele di 10 mm nella testa dell'epididimo sinistro e alterazioni secondarie alla vasectomia sinistra.
Anatomia patologica del testicolo sinistro: campione di orchiectomia sinistra: nessuna evidenza di neoplasia. Epididimite acuta e cronica associata a reazione fibrosa e istiocitaria. Parenchima testicolare e cordone spermatico senza alterazioni istologiche.
Ecocardiogramma transtoracico: funzione sistolica del ventricolo sinistro conservata (52%), moderata dilatazione biauricolare e grave versamento pericardico con evidenza di ispessimento pericardico viscerale senza collasso della cavità o variazioni respiratorie dei flussi valvolari.
Ecocardiogramma transtoracico di controllo: LVEF 61%, lieve versamento pericardico, senza chiara evidenza di fisiologia costrittiva.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato per lo studio e il trattamento con la partecipazione congiunta dei reparti di cardiologia, medicina interna ed ematologia. Inizialmente, il paziente ha mostrato una scarsa risposta al trattamento depletivo, con la persistenza di marcati segni di insufficienza cardiaca destra e una pressione arteriosa sistolica intorno ai 90-100 mmHg, pur senza chiare evidenze di compromissione emodinamica. Ha mantenuto una buona risposta alla terapia di frenatura del nodo atrioventricolare (AV) ed è stata avviata l'anticoagulazione con CHASVASC:2 e HASBLED:1 con rivaroxaban. Nell'ambito dello studio complementare, l'ecocardiografia transtoracica ha mostrato un grave versamento pericardico senza ripercussioni significative sulle camere destre ed è stata presa in considerazione una pericardiocentesi diagnostico-terapeutica. Questa tecnica ha prodotto 950 cc di liquido sieroematico con un evidente miglioramento clinico immediato e i campioni sono stati inviati alla microbiologia e all'anatomia patologica, per la filiazione del versamento, che ha infine dimostrato la presenza di blast cells compatibili con un linfoma diffuso a grandi cellule B, senza alcuna evidenza microbiologica infettiva.
Lo studio è stato completato con una PET-CT che mostrava una linfoadenopatia con lieve aumento del metabolismo e una lesione ipercapillare nel testicolo sinistro (immagine 4) con criteri metabolici di malignità, e abbiamo richiesto un'ecografia testicolare che non ha rivelato una chiara massa testicolare maligna (spermatocele di 10 mm nella testa dell'epididimo sinistro e alterazioni secondarie alla vasectomia).
Poiché l'origine del processo maligno non era stata identificata e il paziente non era in condizioni cliniche idonee per eseguire una biopsia del pericardio o dei linfonodi mediastinici mediante toracoscopia, il caso è stato valutato dalla commissione per i tumori ematologici e, data l'intensa captazione PET-CT nel testicolo sinistro, è stata decisa un'orchiectomia diagnostica per valutare la malignità a questo livello, date le implicazioni prognostiche e terapeutiche dell'interessamento testicolare da parte di un linfoma di alto grado. Con la diagnosi di linfoma di alto grado B nel pericardio, si è deciso di non ritardare il trattamento chemioterapico con R-CHOP/21, somministrando il primo ciclo (con Truxima) e senza reazioni avverse immediate.
Abbiamo eseguito un ecocardiogramma transtoracico di controllo con lieve versamento pericardico e aumento della LVEF (61%). L'edema si è risolto e il paziente è rimasto cardiologicamente stabile. Non si sono verificate complicazioni con il trattamento ematologico, per cui si è deciso di dimetterlo e di continuare il trattamento su base ambulatoriale. Settimane dopo, il risultato della biopsia testicolare è risultato negativo per malignità.

DIAGNOSI
Pericardite effusivocostrittiva.
Fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare media al primo episodio. Insufficienza cardiaca congestizia con LVEF conservata.
Linfoma diffuso a grandi cellule B in stadio IV.
