ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il paziente è un uomo di 72 anni, allergico alla penicillina e intollerante al tramadolo e alla metformina, con criteri di sindrome metabolica (con obesità centrale). Da tempo gli sono state diagnosticate ipertensione (HT), dislipidemia (DLP) e DM2, con controllo irregolare di queste CVRF fino ad oggi. Ex fumatore da circa 8 anni. Malattia renale cronica multifattoriale (CKD) con livelli di creatinina intorno a 1,5 mg/dl, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e sindrome da apnea notturna (OSAHS) con indicazione alla CPAP. Cinque anni prima era stato sottoposto a un intervento chirurgico al canale lombare (elettrostimolatore del cordone posteriore, in follow-up presso l'unità del dolore) e alla resezione di polipi del colon (benigni).
La sua storia cardiologica inizia negli anni '90, quando gli è stata diagnosticata una cardiopatia ischemica (esordio come IMA), con malattia a tre vasi all'angiografia coronarica. È stato sottoposto a rivascolarizzazione chirurgica mediante doppio bypass: dall'arteria mammaria interna (IMA) all'arteria discendente anteriore (ADA) e dalla vena safena all'arteria circonflessa (ACx); senza avvicinarsi all'arteria coronaria destra (RCA) a causa della malattia grave e diffusa.
È stato valutato per la prima volta nel 2010 nell'unità HF del suo ospedale a causa del peggioramento clinico, con il riscontro di una disfunzione ventricolare (LVEF 35-40%) all'ecocardiografia transtoracica, fino ad allora sconosciuta. La ripetizione dell'angiografia coronarica ha mostrato la pervietà del bypass AMI-ADA, con occlusione dell'innesto di vena safena all'ACx (vaso sottile e malattia diffusa), che è stato considerato per la gestione conservativa. Primo ricovero per HF nel 2015, con scompenso avvenuto nel contesto di flutter atriale, che è stato sottoposto ad ablazione dell'istmo cavotricuspidale. Impianto di un ICD monocamerale per la prevenzione primaria nello stesso anno, senza eventi aritmici fino ad oggi. Nuovo ricovero per dispnea e dolore toracico nel 2016, senza variazioni degne di nota nell'angiografia coronarica di controllo. Più di due ricoveri nel corso del 2017, con evidente deterioramento clinico, per i quali era stata richiesta una valutazione nella nostra unità HF due anni fa.
Al momento della consultazione, il paziente riferiva dispnea da sforzo minimo (NYHA III), ortopnea cronica a due pilastri e bendopnea, senza una chiara dispnea parossistica notturna. Erano presenti anche segni di ritenzione idrica, soprattutto edema agli arti inferiori (arti inferiori). Non ci sono dati clinici che suggeriscano una bassa produzione. Controllo regolare della pressione arteriosa a domicilio con pressione arteriosa sistolica (SBP) ambulatoriale di circa 160 mmHg.
L'esame fisico ha mostrato buone condizioni generali. Cosciente e orientato in tutte e tre le sfere.
Tendenza all'ipertensione (160/90 mmHg). Frequenza cardiaca (FC) 70 bpm. Saturazione basale 94%. Peso 119 chilogrammi (kg). Altezza 1,72 metri (m). Indice di massa corporea (BMI) 40,2 kg/m . Classe di obesità III. L'auscultazione è ritmica e non ci sono soffi. Minimi crepitii alle basi. Addome morbido e depressibile, senza masse palpabili o megaliti. MMII con edema dal ginocchio. Ricarica capillare distale accettabile.
Il trattamento che stava seguendo in quel momento è riassunto di seguito: acenocumarolo per un INR target 2-3, acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg 1-0-0, carvedilolo 25 mg 0,5-0-0,5, enalapril 20 mg 1-0-1, eplerenone 25 mg 0-1-0, furosemide 40 mg 2-2-0, clortalidone 50 mg mezza compressa a giorni alterni, atorvastatina 40 mg 0-0-1, omeprazolo 20 mg 1-0-0, tiotropio bromuro una inalazione al giorno, insulina aapid 34-32-38, paracetamolo e metamizolo al bisogno.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo 1 (iniziale): glucosio 127 mg/dl (60,0-100,0), urea 64 mg/dl (21,0-50,0), creatinina 1,46 mg/dl (0,6-1,2), velocità di filtrazione glomerulare 48 ml/min/1,73 m2, acido urico 7,8 mg/dl (3,4-7,0), colesterolo 183 mg/dl, hDL-C 32 mg/dl, LDL-C 107 mg/dl, trigliceridi 221 mg/dl, proteine totali 7,4 g/dl (6,0-8,0), albumina 4,4 g/dl (3,5-5,0), sodio 142 mmol/l (135,0-145,0), potassio 4,2 mmol/l (3,5-5,0), bilirubina totale 0,5 mg/dl (0,3-1,1), NT-proBNP 3463 pg/ml (10,0-125,0), LDH 335 U/l (230,0-460,0), ALT (GPT) 21 U/l (6,0-40,0), AST (GOT ) 25 U/l (6,0-40,0), fosfatasi alcalina 96 U/l (40.,0-128,0), gamma-glutamiltransferasi 216 U/l (8,0-61,0), proteina c-reattiva 20,0 mg/l (0,1-10,0) glicemoglobina (HbA1c) 8,8%, leucociti 8,92 x10E3/microL, emoglobina 17,40 g/dl, piastrine 245..00 10E3/microL, INR 1,47 R.N.
Emocromo 2 (a sei mesi): glucosio 117 mg/dl, urea 53 mg/dl, creatinina 1,36 mg/dl, filtrazione glomerulare 53 mL/min/1,73 mE2, acido urico 6,6 mg/dl, colesterolo 160 mg/dl, HDL-C 34 mg/dl, LDL-C (calcolato) 89 mg/dl, trigliceridi 185 mg/dl, proteine totali 6,9 g/dl, albumina 4,1 g/dl, calcio 9,3 mg/dl, sodio 143 mmol/l, potassio 4,8 mmol/l, NT-proBNP 1010 pg/ml, LDH 333 U/l, ALT (GPT) 11 U/l, AST (GOT) 16 U/l, fosfatasi alcalina 67 U/l, gamma-glutamiltransferasi 80 U/l, glicemoglobina (HbA1c) 8,0 %, leucociti 7..92 x10E3/microL, emoglobina 18,40 g/dl, piastrine 180,00 10E3/microL, INR 2,10 R.N.
Emocromo 3 (ad un anno): glucosio 103 mg/dl, urea 50 mg/dl, creatinina 1.31 mg/dl, filtrazione glomerulare 55 ml/min/1,73 mE2, acido urico 6,8 mg/dl, colesterolo 143 mg/dl, HDLc 35 mg/dl, colesterolo LDL (calcolato) 76 mg/dl, trigliceridi 163 mg/dl, proteine totali 6,9 g/dl, albumina 4,2 g/dl, calcio 9,2 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potassio 4,9 mmol/l, NT-proBNP 835 pg/ml, LDH 330 U/l, ALT (GPT) 13 U/l, AST (GOT ) 16 U/l, fosfatasi alcalina 69 U/l, gamma-glutamiltransferasi 71 U/l, glicemoglobina (HbA1c) 7,3%, leucociti 6.5 x10E3/microL.46 x10E3/microL, emoglobina 17,20 g/dl, piastrine 202,00 10E3/microL, INR 2,6 R.N.
Elettrocardiogramma: bradicardia sinusale a 50 bpm. Asse sinistro. Dati di allargamento atriale. PR 200 ms. QRS ampio 120 ms. Q inferiore. ST inferolaterale rettificato, appiattimento in DI e AvL. QTc 470 ms.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico aumentato. Seni costofrenici liberi. Generatore ed elettrodo in posizione normale. Nessuna immagine di condensazione o versamento pleurico.
Ecocardiogramma transtoracico: studio limitato dalla scarsa finestra acustica e dall'obesità. Cardiomiopatia dilatativa con ventricolo sinistro (LV) moderatamente dilatato, con contrattilità moderatamente depressa. EF 35-38%. Estesa acinesia inferiore, posteriore e laterale. Disfunzione diastolica. Sclerosi della valvola aortica. Flussi valvolari senza alterazioni significative. Insufficienza mitralica minima (MI) che non consente di stimare le PAP, ma senza dati di ipertensione polmonare grave (PHT) dovuta ad accelerazione polmonare. Elettrodo del defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) in cavità destra. Ventricolo destro (RV) apparentemente normale con funzione sistolica longitudinale conservata. Nessun versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Alla prima visita di valutazione e, data la situazione clinica e i risultati analitici (vedi analitica 1 negli esami complementari), si è deciso di iniziare la terapia neuroormonale per l'HF con frazione di eiezione ridotta (EFred), aumentando la dose di beta-bloccante (il carvedilolo è stato portato a 25 mg ogni 12 ore). L'enalapril è stato sostituito da sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore (con un periodo di sospensione dovuto al precedente trattamento con ACE-inibitori). La dose di antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) viene raddoppiata a 50 mg di eplerenone al giorno. Anche l'ASA è stato sospeso, mantenendo l'anticoagulazione orale.
Si è deciso di aggiungere ezetimibe come trattamento lipidico per le LDL al di fuori del range target per i pazienti ischemici. Visti i risultati dell'emoglobina glicata (Hb1Ac) e dato che si trattava di un paziente con HF, è stato aggiunto un inibitore del recettore cotrasportatore sodio-glucosio (iSGLT2): empagliflozin 10 mg ogni 24 ore.
Data la situazione di volemia in consultazione e, dando priorità alla titolazione dei farmaci per l'HF con FEred, la dose di furosemide è stata ridotta a 2-1-0 e il clortalidone è stato sospeso. D'altra parte, ci si aspettava una riduzione della necessità di diuretici dopo l'inizio di iSGLT2.
Il paziente è stato nuovamente valutato dopo 6 mesi durante le consultazioni. Non è stato ricoverato per scompenso di HF e suggerisce stabilità clinica. Ha riferito un miglioramento della classe funzionale, con una dispnea attuale su sforzo moderato (NYHA II), sebbene fosse ancora limitato dal dolore muscolare legato alla patologia lombare. Riferisce inoltre una significativa riduzione dell'edema agli arti inferiori e ha perso circa 8 kg di peso dall'ultima visita (riconosce una migliore compliance alimentare). Controlla periodicamente la pressione arteriosa, con valori TAS di circa 130-140 mmHg.
All'esame, il paziente si presenta in buone condizioni generali. Emodinamicamente
stabile con pressione 140/80 mmHg. FC 55 bpm. Saturazione O2 95%. Peso 111 kg. Altezza 1,72 m. IMC 37,5 kg/m . Classe di obesità II. Minimi crepitii all'auscultazione, con limitazione dell'edema all'area bimalleolare. Persiste un buon riempimento capillare distale.
Il miglioramento clinico corrisponde ai risultati analitici (vedi analisi 2 nei test complementari), che mostrano una riduzione dell'NT-proBNP da 3463 pg/ml a 1010 pg/ml. Anche il controllo glicemico e lipidico, sebbene ancora al di fuori dei valori target, è migliorato (l'HbA1c è stata ridotta all'8% e l'LDL è intorno ai 90 mg/dl).
A questa visita è stato deciso di aumentare la dose di sacubitril/valsartan a 49/51 mg ogni 12 ore grazie alla buona tolleranza clinica ed emodinamica, senza deterioramento della funzione renale. L'atorvastatina è stata sostituita dalla rosuvastatina nel tentativo di raggiungere il target di LDL. Infine, dato il contesto clinico (paziente DM2 con obesità e scarso controllo glicemico, in trattamento con insulina e iSGLT2), si è deciso di aggiungere un agonista del recettore GLI-P1 like (aGLP1): liraglutide sottocute 0,6 mg/die per una settimana e poi 1,2 mg/die.
Alla nuova revisione clinica, il paziente ha nuovamente riferito un miglioramento soggettivo, senza ricoveri per HF. Ha perso altri 7 kg di peso ed è più agile, avendo iniziato a fare attività fisica (fa pilates). Rimane in classe funzionale NYHA II, con un miglior controllo del disagio lombare da parte dell'unità del dolore. La pressione arteriosa continua a essere nel range target (pressione arteriosa ambulatoriale intorno a 120-130 mmHg). Nessun dato che suggerisca ritenzione idrica, con remissione dell'edema agli arti inferiori. Nessun effetto avverso attribuibile all'uso di iSGLT2 o ARGLP1.
Alla visita di consulenza il paziente pesa 104 kg, il che significa una riduzione del BMI a 35,6 kg/m2 (obesità di classe II). Pressione arteriosa 135/78 mmHg. FC 62 bpm. Saturazione 95%. Nessun segno di congestione o di bassa gittata.
L'esame del sangue ha mostrato una riduzione dell'NT-proBNP a 835 pg/ml. L'evoluzione dell'Hb1Ac continua a essere favorevole (7%) e l'LDL è praticamente nel range target (76 mg/dl).
Si è deciso di continuare il follow-up ambulatoriale, mantenendo i controlli ogni 6-9 mesi in consultazione, data la situazione di stabilità clinica.

DIAGNOSI
HF con EF ridotta. Inizialmente FC III con miglioramento clinico e analitico dopo la titolazione dei farmaci neurormonali. Attualmente NYHA II.
Disfunzione sistolica ventricolare sinistra moderata (LVEF 35%) di eziologia ischemica. Cardiopatia ischemica cronica rivascolarizzata chirurgicamente: IMA-ADA e bypass safenico all'ACx. Successiva angiografia coronarica di controllo con pervietà dell'innesto mammario e occlusione dell'innesto safenico (malattia grave e diffusa), per la gestione conservativa. ACD vaso sottile e diffusamente malato, sconsigliato per la rivascolarizzazione.
Sindrome metabolica con obesità di tipo III e scarso controllo iniziale delle classiche CVRF. Miglioramento del controllo metabolico e riduzione del peso con trattamento medico (aGLP1). IMC attuale 35,6 kg/m2 (obesità di tipo II).
DM2 meglio controllato dopo l'inizio di iSGLT2 e aGLP1.
CKD cronica multifattoriale con livelli di creatinina stabili intorno a 1,3-1,5 mg/dl.
Ex-fumatore.
