ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 62 anni.
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Abitudini tossiche: fumatore di 1 pacchetto di sigarette al giorno (tasso di pacchetti-anno: 40). Assenza di alcol o altri intossicanti.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, dislipidemia, diabete mellito di tipo II con ultima HbA1c 7,5% controllata dal medico di base, senza retinopatia diabetica. Obesità patologica con indice di massa muscolare (BMI) 49,22 kg/m2 (peso 127 kg, altezza 161 cm).
Sindrome coronarica cronica diagnosticata nel 2012 a causa di un'angina da sforzo con ecocardiogramma da sforzo non conclusivo e inizio di una terapia anti-ischemica, antipiastrinica e di riduzione dei lipidi. Successiva angiografia coronarica nell'agosto 2012 con stenosi significativa nell'arteria discendente anteriore medio-distale con impianto di uno stent a rilascio di farmaco.
Il resto dei vasi presenta una lieve ateromatosi senza stenosi significative.
Diagnosi dal 2015 di stenosi aortica asintomatica moderata-grave. Gli ecocardiogrammi di controllo mostravano un ventricolo sinistro non dilatato, moderatamente ipertrofico, con buona funzione sistolica globale e segmentale. Valvola aortica sclerocalizzata con stenosi moderata-grave e area valvolare stimata dall'equazione di continuità di 1 cm. Insufficienza aortica lieve-moderata. Valvola mitrale sclerosata con insufficienza lieve. Flusso trasmissivo E<A, suggestivo di un prolungato rilassamento del ventricolo sinistro. Atrio sinistro moderatamente dilatato. Ventricolo destro normale per dimensioni e funzione. Lieve insufficienza tricuspidale con moderata ipertensione polmonare. Atrio destro moderatamente dilatato. Assenza di versamento pericardico. Nessuna dilatazione della radice aortica.
Nessuna broncopatia nota.
Ripetute infezioni delle vie urinarie. Steatosi epatica.
Interventi chirurgici: ernia ombelicale.

Trattamento abituale: acido acetilsalicilico 100 mg 1 compressa a pranzo; olmesartan/amlodipina 20/5 mg 1 compressa a colazione; bisoprololo 5 mg 1 compressa a colazione; metformina 850 mg 1 compressa a colazione e cena; atorvastatina 20 mg 1 compressa a cena; esomeprazolo 20 mg 1 compressa a colazione; nitroglicerina spray al bisogno.
Stato funzionale al basale: casalinga. Stile di vita sedentario assoluto.

Malattia attuale
Paziente in follow-up nelle visite cardiologiche da diversi anni a causa di una sindrome coronarica cronica con impianto di uno stent a rilascio di farmaco nell'arteria discendente anteriore medio-distale e stenosi aortica asintomatica di grado moderato-grave. Nella consultazione di marzo 2019, il paziente ha iniziato a presentare una dispnea da sforzo NYHA II-III precedentemente assente e un'angina notturna occasionale a riposo, senza sincope, palpitazioni o altri sintomi cardiologici aggiuntivi.

Esame fisico
Pressione arteriosa alla consultazione 130/80 mmHg, frequenza cardiaca 75 battiti al minuto. Saturazione di ossigeno 97%.
Cosciente e orientato. Ben perfuso e idratato. Eupnea a riposo. Grave obesità. Auscultazione polmonare: soffio vescicolare complessivamente ridotto.
Auscultazione cardiaca: soffio aortico, sistolico, che si irradia verso le arterie carotidi.
Addome difficile da valutare a causa dell'obesità, morbido, depressibile, non dolente alla palpazione. Assenza di visceromegalia o masse. Suoni idroaerei conservati.
Disturbi trofici cutanei cronici agli arti inferiori, senza edema apparente.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 70 battiti al minuto. PR normale. QRS stretto con asse +30o. Ipertrofia ventricolare sinistra secondo i criteri di Cornell (somma dell'onda R in aVL e dell'onda S in V3 21 mm) con onde T negative asimmetriche nella faccia laterale suggestive di sovraccarico sistolico ventricolare sinistro. QTc normale.
Ecocardiogramma transtoracico: finestra acustica scarsa. Ventricolo sinistro non dilatato (DVItd 44 mm), con moderata ipertrofia concentrica (SIVtd 14 mm, PPtd 14 mm). Funzione sistolica globale conservata (LVEF simpson biplano 72%), senza asinergie regionali della contrattilità. Valvola mitrale lievemente sclerocalizzata, senza anomalie di funzione. Valvola aortica trivalve, grave sclerocalcificazione e apertura limitata. Gradiente massimo 2 di 121 mmHg e medio di 72 mmHg. Area calcolata della valvola aortica di 0,5-0,6 cm
Insufficienza aortica lieve-moderata. Atrio sinistro leggermente dilatato. Ventricolo destro poco visibile, apparentemente di dimensioni e funzione sistolica normali. Valvola tricuspide poco visibile, senza insufficienza tricuspidale significativa. Tempo di accelerazione dell'arteria polmonare di 70 msec, suggestivo di ipertensione polmonare. Atrio destro non dilatato. Radice aortica di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico. Esami del sangue:
Biochimica: glucosio 163 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,64 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare calcolata da CKD-EPI > 90 ml/min/1,73 m , albumina 4,3 g/dl, Na 142 mEq/l, K 4,9 mEq/l, GPT 28 U/l, GGT 39 U/l. TG 137 mg/dl, colesterolo totale 167 mg/dl, HDL 33 mg/dl, LDL 107 mg/dl, colesterolo non-HDL 134 mg/dl.
Emocromo: emoglobina 16 g/dl, 244.000 piastrine/ul e 10.210 leucociti/ul. HbA1c 7,5%.
Urine: albuminuria 29,8 mg/dl, creatinina 107 mg/dl, rapporto albumina/creatinina 278 mg/g.
TC pre-TAVI: studio dall'apice polmonare alla sinfisi pubica con contrasto endovenoso e acquisizione selettiva della radice aortica con sincronizzazione cardiaca. Aorta toracica di calibro e morfologia normali con lievi alterazioni ateromatose. Aorta addominale e iliaca di calibro e morfologia normali con poche alterazioni ateromatose. Diametro massimo e minimo del piano valvolare in fase endosistolica: 25 x 21 mm. Area del piano valvolare in fase endosistolica 473 mm. Distanza dal piano valvolare all'origine delle arterie coronarie destra e sinistra, rispettivamente 12 e 14 mm. Diametro massimo dell'aorta toracica ascendente 34 mm, dell'arco aortico e dell'aorta toracica discendente 32 mm. L'origine dei tronchi sovraaortici è normalmente visibile. Aorta toracica e addominale di calibro normale senza tortuosità. Placche calcificate nell'aorta addominale infrarenale e nell'iliaca comune con irregolarità senza stenosi significative. Aorta iliaca esterna e femorale senza alterazioni ateromatose significative. Diametro minimo dell'aorta addominale distale 14 mm, iliaca comune destra 7 mm, sinistra 7 mm, iliaca esterna destra 7 mm, sinistra 7 mm, femorale comune destra 7 mm, sinistra 7 mm.
Angiografia coronarica pre-TAVI: il tronco comune mostra una lieve perdita di calibro distale non significativa. L'arteria discendente anteriore mostra una densa calcificazione parietale, ma nessuna stenosi significativa. L'arteria circonflessa è un vaso molto poco sviluppato, senza lesioni evidenti. L'arteria coronaria destra, dominante e molto sviluppata, mostra una moderata ateromatosi calcificata diffusa, senza stenosi focali significative. Conclusione: ateromatosi coronarica calcificata diffusa senza stenosi focali significative.
Ecocardiogramma transesofageo intraprocedurale: anello misurato in 2D 22,5 2 mm e in 3D 4,33 cm.
Ecocardiogramma post-TAVI: ventricolo sinistro non dilatato con moderata ipertrofia ventricolare sinistra concentrica. Funzione sistolica globale e segmentale conservata. TAVI in posizione aortica con gradienti massimi e medi di 23 mmHg e 11 mmHg, rispettivamente. Nessuna insufficienza aortica. Valvola mitrale sclerocalizzata senza alterazioni funzionali. Il flusso trasmissivo suggerisce un rilassamento prolungato. Atrio sinistro leggermente dilatato. Ventricolo destro normale per dimensioni e funzione. Nessuna insufficienza tricuspidale, tempo di accelerazione dell'arteria polmonare di 80 msec. Vena cava inferiore non dilatata e collasso inspiratorio > 50%. Assenza di versamento pericardico. Radice aortica di dimensioni normali.

EVOLUZIONE CLINICA
Questo caso clinico presenta un paziente con sindrome coronarica cronica dal 2012 e doppia lesione aortica con stenosi predominante moderata-grave dal 2015, asintomatico dopo l'inizio della terapia antianginosa e l'impianto di uno stent a rilascio di farmaco per qualsiasi sintomo cardiovascolare fino a marzo 2019. In quell'anno, il paziente ha sviluppato dispnea da sforzo e l'ecocardiogramma è stato aggiornato per mostrare una doppia lesione aortica con stenosi prevalentemente grave e un'area valvolare critica.
Dato che il paziente presentava una grave patologia valvolare aortica sintomatica, si è deciso di intervenire. Sono stati calcolati i rischi dell'intervento chirurgico, con un EuroScore II dell'1,97% e un EuroScore I del 5,30%, e il caso è stato discusso dall'équipe cardiaca.
Pur avendo uno SCORE di basso rischio chirurgico secondo le scale utilizzate, dato che il paziente era morbosamente obeso con una marcata limitazione della deambulazione e che queste scale non includono fattori come l'obesità significativa con l'elevato rischio chirurgico che questa comporta, è stato rifiutato l'intervento di sostituzione della valvola aortica ed è stata scelta la TAVI.
È stata eseguita una TAC pre-TAVI che ha dimostrato la possibilità di eseguire la tecnica. D'altra parte, la paziente è stata indirizzata a consultazioni endocrinologiche per gestire il diabete e cercare di ridurre il peso prima della sostituzione della valvola. La paziente è stata visitata inizialmente nel giugno 2019 e sono state avviate diverse misure: dieta da 1800 kcal, aumento della dose di metformina a 850 mg 1 compressa a colazione, pranzo e cena e avvio di semaglutide per controllare meglio il diabete e tentare di ridurre il peso, inizialmente a una dose di 0,25 mg settimanali per il primo mese e poi di 0,5 mg settimanali dal mese successivo. Non è stata avviata la terapia con iSGLT-2 a causa di ripetute infezioni delle vie urinarie.
Ha perso progressivamente peso ed è stata visitata in pre-anestesia nel giugno 2019, con rischio chirurgico ASA-III e inclusa nella lista chirurgica. Nell'ottobre 2019, l'intervento è stato eseguito in anestesia generale con intubazione orotracheale ed ecocardiografia transesofagea. Prima dell'intervento è stata incannulata la vena giugulare destra con impianto di pacemaker endovenoso transitorio. L'arteria femorale sinistra è stata perforata mediante ecografia Doppler. L'arteria femorale destra è stata guidata con angiografia controlaterale, attraverso la quale è stata fatta avanzare una protesi Edwards SAPIEN 26. Durante l'impianto della protesi, il paziente ha sviluppato un blocco di branca sinistro completo senza blocco atrioventricolare. Il rigurgito aortico è risultato minimo con la TEE e nullo con l'aortografia. L'accesso femorale destro è stato chiuso con Prostar e l'assenza di complicazioni è stata verificata dall'angiografia controlaterale, mentre l'accesso femorale sinistro è stato chiuso con AngioSeal. Il paziente è stato estubato in reparto e trasferito in buone condizioni cliniche ed emodinamiche all'unità coronarica. Tempo totale della procedura 60 minuti.
Durante la degenza nell'unità coronarica, la paziente è rimasta emodinamicamente stabile, con tendenza all'ipertensione arteriosa, che ha richiesto nitroglicerina per via endovenosa nelle prime ore, che ha potuto essere sospesa in seguito dopo la reintroduzione dell'abituale trattamento antipertensivo orale. Ritmo sinusale con buona frequenza cardiaca in telemetria, con scomparsa del blocco di branca sinistra nel corso delle ore e nessun blocco atrioventricolare di alcun tipo. Stabilità respiratoria, inizialmente con Sa02 < 90% nel contesto anche del disturbo restrittivo extrapolmonare dovuto all'obesità associato a una certa congestione polmonare, che dopo la somministrazione occasionale di furosemide per via endovenosa è migliorata fino a una Sa02 > 94% ad aria ambiente. Funzione renale normale con diuresi conservata. Afebbrile con bassi parametri di infezione. Nelle urine è stato isolato E. coli > 100.000 CFU/ml coperto da profilassi antibiotica somministrata prima della TAV (curoxime). Non sono state osservate complicazioni nei punti di accesso femorali, senza ematomi o soffi, con presenza di pulsazioni pedali bilaterali ed emoglobina stabile nei test di controllo. Il trattamento è stato avviato con una doppia terapia antiaggregante (acido acetilsalicilico e clopidogrel) e la paziente è stata trasferita nel reparto ospedaliero dopo una degenza di 24 ore nell'unità coronarica. La paziente è rimasta nel reparto ospedaliero per altri 4 giorni, con una progressiva deambulazione e senza complicazioni locali o sistemiche, ed è stata dimessa a casa.
Attualmente la paziente è seguita nell'ambulatorio delle valvulopatie con scomparsa completa della dispnea e dell'angina. Sta seguendo la dieta proposta dall'endocrinologia e il trattamento antidiabetico orale costituito da semaglutide e metformina, con un ultimo peso registrato di 106 kg, con una perdita di peso di 21,5 kg e un miglioramento dell'emoglobina glicosilata al 5,5%.

DIAGNOSI
Impianto di TAVI Edwards SAPIEN 3 no 26 per stenosi aortica grave sintomatica. Sindrome coronarica cronica con impianto di uno stent a rilascio di farmaco nel 2012.
LVEF conservata.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, diabete mellito di tipo II, dislipidemia, obesità.
