ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Uomo di 85 anni ricoverato da ambulatorio per scarso controllo ambulatoriale dei segni e sintomi congestizi nel contesto di uno scompenso cardiaco.
Nessuna allergia ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione essenziale, assenza di diabete mellito (DM) o dislipidemia.
Abitudini tossiche: ex fumatore dall'età di 65 anni, in precedenza fumava circa dieci sigari al giorno per 48 anni.
Anamnesi cardiologica: fibrillazione atriale permanente CHAD2DS2-VASc 4 con risposta ventricolare controllata e in trattamento anticoagulante con apixaban. Insufficienza cardiaca congestizia ad eziologia ipertensiva, con frazione di eiezione conservata.
Altra anamnesi: malattia renale cronica di probabile origine dovuta a nefroangiosclerosi, stadio 3a KDIGO (creatinina abituale 1,3 mg/dl). Sindrome rigido-cinetica a predominanza destra. Anemia cronica da carenza di ferro dovuta a perdite digestive.
Iperplasia prostatica benigna e glaucoma cronico ad angolo aperto in entrambi gli occhi.
Trattamento abituale: furosemide 40 mg 2-2-0; apixaban 2,5 mg 1-0-1; nebivololo 5 mg 0-0,5-0; spironolattone 25 mg 0-2-0; dutasteride 0,5 mg 1-0-0; carbidopa/levodopa 25/100 mg 2-2-2; allopurinolo 100 mg 0-1-0; pantoprazolo 40 mg 1-0-0; brimonidina+timololo gocce oculari 1-0-1.


Malattia attuale
Il paziente riferisce un edema agli arti inferiori e dispnea su sforzo moderato dall'ultimo ricovero per insufficienza cardiaca in un centro privato qualche mese fa. Riferisce inoltre un'ortopnea a due pilastri. La sintomatologia non è migliorata nonostante le alte dosi di diuretici orali e i boli settimanali di furosemide per via endovenosa in day hospital.
Nega dispnea parossistica notturna, dolore toracico o palpitazioni. Non presenta sintomi infettivi. Ammette frequenti trasgressioni alimentari.

Esame fisico
All'arrivo era in buone condizioni generali, cosciente e orientato, non idratato, normoperfuso e di colore normale. Peso 58 kg. Pressione arteriosa 115/83 mmHg, frequenza cardiaca 75 bpm, saturazione basale di ossigeno 93% e temperatura 36,8 oC. Ingorgo venoso giugulare fino all'angolo mandibolare. Auscultazione cardiaca: aritmica, nessun soffio o sfregamento.
Auscultazione polmonare: crepitii grossolani e ipofonesi fino ai campi medi. Addome: suoni idroaerei normali, morbidi e depressibili. Nessuna massa o visceromegalia. Nessun dolore alla palpazione, nessuna evidenza di irritazione peritoneale o edema della parete. Arti inferiori: edema con fovea fino a metà di entrambe le gambe.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: fibrillazione atriale (FA) a circa 60 bpm, asse normale, blocco di branca destro completo (RBBB) con alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Radiografia del torace all'ammissione: versamento pleurico bilaterale a predominanza sinistra. Evidenza di ridistribuzione vascolare. Calcificazione aortica. Spondiloartrosi.
Esami del sangue all'ammissione:
Emogramma: globuli rossi 3,85 milioni/mm3. Emoglobina 11,6 gr/dl. Ematocrito 36,6%. MCV. 95,1 fl, MCH 30,1 pg. MCHC 31,7 g/dl. RDW-CV 16,3%. Normoblasti (%) 0,0%. Piastrine 275
Migliaia/mm3. Leucociti 7,45 migliaia/mm3. Neutrofili 59,1%. Linfociti 23,9%. Monociti 14,1%.
Eosinofili 0,9%. Basofili 0,3%. Granulociti Imm. 1,7%, VES 88 mm/h.
Studio della coagulazione: INR 1,61. Attività protrombinica 52%. Tempo di cefalina 31,9 secondi, tempo di protrombina 18,0 s.
Biochimica: glucosio 83 mg/dl, urea 107 mg/dl, creatinina 2,09 mg/dl, filtrato glomerulare stimato CKD-EPI 28,02 ml/min/1,73 m2, sodio 137 mEq/l, potassio 4,6 mEq/l, cloro 94 mEq/l, proteine totali 7,2 g/dl, albumina 3,9 g/dl, bilirubina totale 1,80 mg/dl, bilirubina diretta 1,05 mg/dl, bilirubina indiretta 0,75 mg/dl, GOT/AST 18 U/l, GPT/ALT 5 U/l, GGT 143 U/l, fosfatasi alcalina 217 U/l, colesterolo 116 mg/dl, acido urico 8,3 mg/dl, calcio totale 9,0 mg/dl, magnesio 2,71 mg/dl, fosforo inorganico 2,3 mg/dl, ferro 333 ug/dl, transferrina 190 mg/dl, ferritina 1409 ng/ml, saturazione della transferrina 138%, proteina C-reattiva 2,77 mg/dl, acido folico 5,6 ng/ml, vitamina B12 401 pg/ml, peptide Natriur. pro-BNP di 2300 pg/ml.
ECG al quinto giorno di ricovero (striscia ritmica): fibrillazione atriale bloccata, ritmo di fuga ventricolare con morfologia QRS diversa dal basale, a circa 30 bpm.

Esami di laboratorio urgenti al quinto giorno di ricovero:
Emogramma: globuli rossi 3,64 milioni/mm3, emoglobina 11,0 g/dl, ematocrito 34,7%, MCV 95,3 fl, MCH 30,2 pg, MCHC 31,7 g/dl, RDW-CV 16,6%, piastrine 233 migliaia/mm3, leucociti 7,05 migliaia/mm3, neutrofili 68,2% 4,81, linfociti 19,9% 1,40, monociti 11,1% 0,78, eosinofili 0,7% 0,05, basofili 0,1% 0,01.
E. Coagulazione: INR 2,06, attività protrombinica 38%, tempo di cefalina 32,8 secondi.
Biochimica: glucosio 141 mg/dl, urea 114 mg/dl, creatinina 2,08 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potassio 4,4 mEq/l, cloro 92 mEq/l, gas del sangue venoso pH 7,45 pCO2 40 mmHg pO2 110 mmHg, bicarbonato 27,8 mmol/l, metaemoglobina 0,9% L-lattato 1,9 mmol/l, calcio ionico (Calc) 4,40 mg/dl Ioni nel campione di gas: k+ =4,3 mmol/l Na+ = 129 mmol/l.
ECG alla dimissione (immagine 5): FA con RV a 60 bpm. HR-CDBHR simile all'ECG di ammissione.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo uno scompenso di HF refrattario ai diuretici orali ed endovenosi, il paziente è stato ricoverato in cardiologia con diuretici dell'ansa endovenosi ad alte dosi in combinazione con tiazidici orali.
L'ECG eseguito al momento del ricovero mostrava una fibrillazione atriale a circa 60 bpm, asse normale, HRBBB con alterazioni secondarie della ripolarizzazione, mentre la radiografia del torace mostrava un versamento pleurico bilaterale, prevalentemente a sinistra, con evidenza di ridistribuzione vascolare, calcificazione aortica e spondiloartrosi. Gli esami di laboratorio al momento del ricovero hanno mostrato un peggioramento della funzione renale nel contesto. L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato un ventricolo sinistro non dilatato con moderata ipertrofia concentrica, frazione di eiezione conservata con alterato rilassamento, nessuna cardiopatia valvolare significativa, PSAP stimata normale, vena cava inferiore (IVC) dilatata. Buona risposta diuretica e netto miglioramento della decongestione.
Il quinto giorno di ricovero, il paziente ha avuto un episodio di vertigini, bradicardia e pressione arteriosa di 85/60 mmHg. L'infermiera ha avvisato il medico di turno, che ha constatato che il paziente era cosciente, anche se sonnolento e assonnato, e reattivo agli stimoli verbali. All'esame fisico era freddo, bradicardico, ritmico, senza soffi e senza segni di congestione al momento. AC: bradicardico, ritmico, senza soffi. ECG: fibrillazione atriale con blocco atrioventricolare completo (AVB) con fuga ventricolare, con una morfologia diversa dal basale, a circa 30 bpm (immagine 4). Sono stati richiesti esami di laboratorio urgenti per escludere alterazioni ioniche, ma gli ioni erano nella norma e la funzione renale era stabile senza peggioramenti rispetto agli anni precedenti. La pressione arteriosa è migliorata dopo l'infusione di 1000 cc di soluzione fisiologica. Il paziente è stato trasferito all'unità coronarica per il monitoraggio.
Dopo aver escluso l'eziologia ionica, in vista di un possibile innesco farmacologico, si è deciso di sospendere le dosi di beta-bloccante (nebivololo 2,5 mg) e di collirio (brimonidina/timololo).
Tuttavia, da un confronto dei farmaci somministrati è emerso che sono state accidentalmente somministrate due compresse di carbidopa/levodopa 25/250 mg (formulazione plus) ogni otto ore, invece della dose abituale di carbidopa/levodopa 25/100 mg. Dopo la sospensione di tutti e tre i farmaci, senza la necessità di impiantare dispositivi di stimolazione, il paziente ha mostrato un miglioramento del disturbo di conduzione atrioventricolare, recuperando la conduzione 1:1 in meno di 24 ore. Successivamente, il paziente è rimasto in fibrillazione atriale con VR controllata e dopo 48 ore (in presenza di HR elevata) il nebivololo ha potuto essere reintrodotto alle dosi precedenti senza incidenti. Il paziente è stato dimesso con una funzione renale migliorata e dati congestizi in FA con VR controllata, in trattamento con un beta-bloccante ben tollerato.

DIAGNOSI
AVB completa dovuta a sovradosaggio accidentale di carbidopa/levodopa.
Insufficienza cardiaca scompensata con frazione di eiezione conservata.
Fibrillazione atriale permanente CHAD2DS2-VASc 4.
Esacerbazione della malattia renale cronica di stadio 3a.
Sindrome stiff-cinetica in corso di trattamento con carbidopa/levodopa.
