STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio, 59 anni.

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, ipertensione arteriosa (AHT), ipercolesterolemia, diabete mellito di tipo 2 insulinizzato.
Grave sindrome di apnea-ipopnea trattata con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
Malattia arteriosa periferica.
Impianto di una protesi aortica meccanica per stenosi aortica grave 18 giorni fa.
Ecocardiogramma alla dimissione: funzione biventricolare conservata e protesi aortica non funzionante.
Trattamento: ivabradina 5 mg /12 ore, furosemide 40 mg/24 ore, bisoprololo 10 mg/24 ore, atorvastatina 40 mg/24 ore, metformina 850 mg/12 ore, Lantus 38 UI a cena, novorapid 10 UI a colazione, acido acetilsalicilico 100 mg/24 ore, acenocumarolo.

Malattia attuale
Il paziente è arrivato al pronto soccorso venerdì pomeriggio con malessere, febbre con brividi e dispnea al minimo sforzo per 24 ore. Tosse con espettorazione da 5 giorni, attualmente in remissione, senza altre focalità. Nega il dolore toracico. Data l'anamnesi di intervento chirurgico alla valvola aortica 18 giorni fa, è stato valutato da un cardiologo durante la sua permanenza in Pronto Soccorso. L'ecocardiografia ha mostrato una lieve ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (LVH) con funzione sistolica globale e segmentaria conservata, protesi aortica non funzionante, noto rigurgito mitralico centrale lieve-moderato, LA dilatato, camere destre normali, assenza di versamento pericardico. Il paziente è stato ricoverato nel reparto di malattie infettive per un trattamento empirico con ceftriaxone.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 135/70 mmHg all'arrivo al triage, alla valutazione del medico 85/60 mmHG, salita a 100/60 mmHG dopo la terapia con siero (500 ml di soluzione fisiologica). Frequenza cardiaca (HR) 80 bpm. Temperatura 39,5°C. SatO2 91% con aria ambiente. Sudato, ben perfuso, eupneico.
Lieve ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: ritmica, murmure sistolico aortico II/VI, suoni prostetici. Auscultazione polmonare: crepitii minimi nelle basi. Addome normale. Nessun edema agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) al pronto soccorso: ritmo sinusale a 75 bpm, blocco atrioventricolare di 1o con PR 220 ms. Segni di ipertrofia LV.
Esami di laboratorio d'urgenza: glucosio: 242 mg/dl. Creatinina 0,53 mg/dl. Urea 19 mg/dl. GPT 29 U/l.
Bilirubina 0,8 mg/dl. Sodio 137 mEq/l. Potassio 4,4 mEq/litro. Calcio 8,6 mg/dl. Albumina 3,1 g/dl. CK 399 U/l. LDH 250 U/l. CRP 46,5 mg/l. PCT 0,36 ng/ml. Emoglobina 9,7 g/dl. Ematocrito 31,0%.
Piastrine 211 *10^3/μl. Leucociti: 7,9 *10^3/μl. Neutrofili 72,7%. Neutrofili 5,7 *10^3/μl.
Linfociti 17,3%. Linfociti 1,4 *10^3/μl. Tempo di protrombina 49%. INR1,7. APTT 53 sg.
Fibrinogeno 503 mg/dl.
Radiografia del torace in ED: nessuna evidenza di HF.
ECG in reparto: ritmo sinusale con blocco atrioventricolare 2:1, asse QRS a 60o.
Elevazione ST nella faccia inferiore (II, III e aVF) e discesa ST in I-aVL.
Ecocardiogramma transtoracico regolato: ventricolo sinistro non dilatato con lieve LVH con frazione di eiezione (LVEF) del 50%. Ipocinesia della faccia inferiore, posteriore e basale del setto posteriore, del segmento apicale del setto anteriore, apicale della faccia anteriore e dell'apice stretto. Valvola mitrale ispessita e sclerificata con grave rigurgito mitralico, dal meccanismo non chiaro: assenza di una chiara tenda o rigidità del lembo posteriore. Protesi aortica meccanica con immagini escrescenti e mobili nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) compatibili con innesti endocardici. Assenza di rigurgito aortico. Gradiente transprotesico massimo di 35 mmHg. Ventricolo destro leggermente dilatato, ipocinetico, con lieve disfunzione globale. Grave insufficienza tricuspidale (TI). Gradiente Vd-Ad di 45 mmHg. Assenza di versamento pericardico. Diagnosi: immagini compatibili con endocardite aortica. Acinesia inferiore e apicale. Grave rigurgito mitralico e tricuspidale.
Cateterizzazione: dominanza sinistra. Grave coronaropatia a due vasi: occlusione della discendente anteriore medio-distale (AD), lesione subocclusiva nella circonflessa distale (Cx), occlusione della discendente posteriore. Sono stati eseguiti l'aspirazione con palloncino e l'angioplastica nella LAD e nella Cx distale con buoni risultati, tranne che per l'arteria discendente posteriore, che è rimasta occlusa.
Ecocardiogramma transesofageo: innesto endocardico ipermobile che sporge nel LVOT sulla protesi aortica con ispessimento periaortico suggestivo di ascesso.
Inoltre, un'immagine mobile nell'atrio destro in continuità con l'ascesso mitralico e molto vicina al foglietto del setto tricuspidale con grave TR. La valvola mitrale è stata esplorata e non sono state osservate verruche endocardiche sulla valvola mitrale, ma è stata riscontrata un'insufficienza mitralica da moderata a grave in relazione al tenting e al deficit di coaptazione centrale. La LVEF complessiva è al limite inferiore della norma con ipocitosi del setto inferiore, posteriore e posteriore.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo il ricovero nel reparto di Malattie Infettive, la febbre a 38,5°C e i brividi sono persistiti per tutto il fine settimana.
Le emocolture prelevate al pronto soccorso erano andate perse, pertanto sabato sono state effettuate nuove emocolture (HC) e la terapia antibiotica è stata potenziata con vancomicina-levofloxacina come trattamento empirico per la febbre senza un chiaro focus. La domenica la febbre è persistita, con un lieve peggioramento delle condizioni generali. Il lunedì si è verificato un evidente peggioramento clinico con ipotensione nonostante la fluidoterapia, bradicardia e aumento della dispnea. Al laboratorio è stata notificata la crescita di S. epidermidis in 4 dei 4 flaconi.
Alla luce di questi dati, è stato contattato nuovamente il reparto di cardiologia per un nuovo ecocardiogramma e una valutazione clinica. È stato eseguito un ECG che ha mostrato un blocco atrioventricolare (AVB) di 2° grado 2:1 insieme a un innalzamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori con discesa del tratto ST sul lato laterale. Ad un ulteriore interrogatorio, il paziente ha riferito un fastidio precordiale intermittente associato a dispnea dalla mattina stessa. L'ecocardiogramma transtoracico ha evidenziato un'endocardite sulla protesi aortica e alterazioni della contrattilità segmentale. Alla luce dei risultati clinici, elettrocardiografici ed ecocardiografici, è stato eseguito un cateterismo d'urgenza.
Dopo la rivascolarizzazione, il peggioramento clinico è persistito con dispnea e instabilità emodinamica (ipotensione) e il paziente è stato trasferito in terapia intensiva per un ecocardiogramma transesofageo (TEE) e la stabilizzazione. In considerazione della progressiva dispnea e dell'impossibilità di tollerare il TEE, sono state eseguite l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica invasiva, nonché l'inizio della perfusione di noradrenalina e dobutamina a basse dosi, nonostante la persistenza dell'instabilità con bradicardia significativa, per cui è stato impiantato un pacemaker transgiugulare transitorio.
Alla luce di tutti i dati e con la diagnosi di endocardite infettiva su valvola aortica protesica complicata da ascesso mitroaortico, estensione alla valvola tricuspide, AVB, embolie coronariche settiche e shock cardiogeno/settico, è stato deciso un intervento di cardiochirurgia d'urgenza in cui sono state eseguite la sostituzione della valvola aortica con protesi biologica, la sostituzione della valvola tricuspide con protesi biologica e il posizionamento di un anello mitralico. Dopo 66 giorni in terapia intensiva e molteplici complicazioni, tra cui insufficienza renale acuta che ha richiesto emodiafiltrazione venovenosa continua, insufficienza respiratoria acuta, polmonite associata a ventilazione meccanica dovuta a bacillo gram-negativo, tracheobronchite acuta dovuta ad A. fumigatus, AVB completa persistente, batteriemia da C. parapsilopsis associata a catetere venoso centrale, epatite ischemica, ileo paralitico, encefalopatia multifattoriale con una componente significativa di ipossia e un danno tronco-diencefalico significativo con coma persistente e infine morte.

DIAGNOSI
Endocardite precoce su valvola aortica meccanica protesica dovuta a Staphylococcus epidermidis.
Ascesso della giunzione mitroaortica con estensione alla valvola tricuspide. Grave rigurgito mitralico e tricuspidale.
Blocco atrioventricolare 2:1.
Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST inferiore. Embolie coronariche settiche nell'arteria circonflessa e discendente anteriore dominante. Tromboaspirazione e angioplastica con palloncino su LAD e Cx.
Shock misto cardiogeno/settico.
Intervento chirurgico urgente per la sostituzione delle valvole aortica, tricuspide e mitrale.
Decesso.
