ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Presentiamo il caso di un uomo di 58 anni con un'anamnesi di cessazione del fumo, ipertensione arteriosa, broncopatia cronica, artropatia microcristallina, fibrillazione atriale, annuloplastica mitralica due anni prima a causa di una grave insufficienza valvolare e ultimo ricovero per scompenso cardiaco pochi mesi prima a causa del consumo di farmaci antinfiammatori non steroidei e anemia. Ultimo ecocardiogramma transtoracico dell'anno precedente: ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia e frazione di eiezione conservata.
Annuloplastica mitralica con insufficienza residua III-IV/IV. Ipertensione polmonare moderata. Valvola aortica bicuspide.
Alla fine dello scorso anno, invece, è stata eseguita una resezione intestinale anteriore bassa per un carcinoma del colon nella giunzione retto-sigmoidea, diagnosticato a seguito di uno studio sull'anemia.
Trattamenti precedenti: dabigatran 150 mg 1-0-1; allopurinolo 300 mg 1-0-1; furosemide 40 mg 1-0-0; omeprazolo 20 mg 1-0-0, tiotropio bromuro 18 mcg 1-0-0; budesonide 200 mcg 1-0-1; solfato ferroso 1-0-0; acido alendronico 70 mg 1 ogni 7 giorni; carbonato di calcio 500 mg/400 UI 1-0-0.
Il paziente si reca attualmente al pronto soccorso per una storia di 2 mesi di dispnea, prevalentemente notturna con ortopnea a 2 pilastri, dispnea parossistica notturna, progressivo deterioramento della classe funzionale e tosse senza espettorazione. Inoltre, nei 4 giorni precedenti ha iniziato una condizione febbrile con temperature fino a 38,2oC.
Al Pronto Soccorso si è presentato con condizioni generali accettabili e una lieve tachipnea, mantenendo una saturazione di ossigeno al 98%. L'auscultazione cardiopolmonare ha rivelato un soffio sistolico nel focus mitralico e crepitii bibasali. Nessun altro reperto di interesse.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami del sangue:
Biochimica: glucosio 162,5 mg/dl. Creatinina 1,17 mg/dl. Sodio 135,6 mEq/l. Potassio 4,52 mEq/l. Cloro 98,6 mEq/litro. Proteine totali 6,27 g/dl. Albumina 3,29 g/dl. ALT (GPT) 12,3 U/l. AST (GOT) 14,4 U/l. Gamma-GT 18 U/l. Fosfatasi alcalina 76 U/l. LDH 282 U/l.
Bilirubina .51 mg/dl. Proteina C-reattiva 13,78 mg/dl. Ferro 16 mcg/dl [59-158] * Ferritina 99 ng/ml [30-400]. Transferrina 233 mg/dl [200-360]. TIBC 329 mcg/dl [250-400] %. Saturazione della transferrina 4,9% [20,0-50,0 ] NT-proBNP 2729 pg/ml (X2 rispetto al precedente)*. Indice di emolisi 1. Indice di lipemia 12.
Ematologia: leucociti 9,4 x1000/μl. Globuli rossi 3,87 xmill/μl. Emoglobina 8,6 g/dl (precedente 9,7). Ematocrito 27,3%. MCV 70,5 fl. MCH 22,2 pg. MCHC 31,5 g/dl. RDW 20%.
Piastrine 240 x1000/μl. MPV 7,2 fl. Neutrofili 7,1 x1000/μl. Neutrofili % 75,6. Linfociti 1,2 x1000/μl. Linfociti % 12,3. Monociti 1,1 x1000/μl Monociti % 11,5. Eosinofili 0 x1000/μl. Eosinofili % .2 Basofili 0 x1000/μl Basofili % 0.
Emostasi: attività protrombinica 70%. INR 1,28. TTPa 36,6 sec. Fibrinogeno (derivato) 869 mg/dl. D-dimero 507 ng/ml.

Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 86 battiti, asse sinistro, QRS allargato con immagine compatibile con blocco di branca sinistro completo, senza altri reperti rilevanti.
Simile ai precedenti.
Radiografia del torace: evidenza di insufficienza cardiaca senza evidenti consolidamenti.
Essudato nasofaringeo (x2): negativo per SARS-CoV-2.
Emocolture (2 set): isolamento di Enterococcus faecium resistente all'ampicillina, sensibile a linezolid, glicopeptidi, daptomicina e sinergia con gentamicina.
Ecocardiogramma transtoracico: dilatazione biventricolare. Insufficienza mitralica e aortica almeno moderata.
Ecocardiogramma transesofageo: valvola aortica bicuspide con infiltrazione e destrutturazione dell'intero foglietto fuso che prolassa e causa una grave insufficienza, con probabile perforazione del foglietto. Ispessimento della parete posteriore dell'aorta, che circonda l'arteria coronaria sinistra, che non può essere escluso come ascesso a quel livello.
Pattern di inversione olodiastolica nell'aorta toracica discendente.
Annuloplastica mitralica con un'immagine filiforme e mobile di 12 mm suggestiva di vegetazione, con conseguente grave insufficienza valvolare.
Risonanza magnetica dell'encefalo: non sono state osservate complicazioni intracraniche di interesse.

EVOLUZIONE CLINICA
Inizialmente, con la diagnosi di insufficienza cardiaca probabilmente correlata all'anemia, la paziente è stata trasfusa con concentrato di globuli rossi ed è stata avviata una terapia depletiva, con un sostanziale miglioramento clinico. Tuttavia, sebbene la dispnea e la tosse non produttiva del paziente potessero essere attribuite allo scompenso cardiaco, dato l'attuale contesto epidemiologico, soprattutto con il picco febbrile, era indispensabile escludere un'infezione da SARS-CoV-2; il paziente è stato trasferito all'ospedale COVID-19 ed è stato iniziato un trattamento con idrossiclorochina. Sono stati ottenuti due tamponi nasofaringei negativi che, insieme alla positività delle due serie di emocolture per E. faecium, hanno permesso di escludere ragionevolmente la diagnosi di infezione da coronavirus e di orientare l'attenzione verso una diagnosi di insufficienza cardiaca nel contesto di un'endocardite infettiva e di una riacutizzazione dell'anemia cronica.
È stato quindi trasferito dal reparto di medicina interna del COVID-19 al reparto di cardiologia, iniziando un'antibioterapia empirica con daptomicina al momento della positività delle emocolture. Una volta noto l'antibiogramma, si è deciso di estendere la copertura aggiungendo ampicillina e gentamicina.
Il caso è stato presentato al reparto di cardiochirurgia, che ha accettato il paziente per l'intervento. È stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale che ha escluso complicazioni neurologiche significative. Tuttavia, è stato deciso di prelevare un altro essudato per la SARS-CoV-2 PCR come misura precauzionale, e il risultato è stato positivo. Il paziente è stato quindi trasferito nuovamente all'ospedale di medicina interna COVID-19 per il trattamento medico fino a quando l'essudato rinofaringeo è risultato negativo, con l'opzione di un intervento chirurgico urgente in caso di peggioramento resistente al trattamento medico. Il paziente è rimasto per diversi giorni con febbre persistente e progressivo deterioramento clinico, con dispnea al minimo sforzo, intensa ortopnea che lo costringeva a dormire seduto e diversi episodi di dispnea parossistica notturna, che hanno richiesto l'ossigenoterapia con un reservoir, cosicché alla fine, tenendo conto del rapporto rischio/beneficio, si è deciso di operare, eseguendo una doppia sostituzione valvolare con protesi meccaniche.
Dopo l'intervento, il paziente è stato trasferito in terapia intensiva, dove ha avuto un'evoluzione iniziale torpida, sviluppando uno shock misto cardiogeno e vasoplegico in relazione alla circolazione extracorporea, che ha richiesto l'intubazione orotracheale e il supporto con dobutamina e noradrenalina. L'ecocardioscopia ha mostrato una deplezione di volume e un moderato deterioramento della contrattilità ventricolare sinistra, con una risposta favorevole al levosimendan.
Ha anche sviluppato un episodio di fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare che è stato adeguatamente controllato con digossina. Infine, nei giorni successivi ha avuto un'evoluzione soddisfacente e il supporto vasoattivo è stato interrotto e l'estubazione è stata eseguita, anche se ha richiesto a intermittenza la ventilazione meccanica non invasiva.

DIAGNOSI
Scompenso di un'insufficienza cardiaca prevalentemente sinistra secondaria all'anemia e all'endocardite infettiva aortica e mitralica dovuta a E. faecium con grave insufficienza di entrambe le valvole.
Esacerbazione dell'anemia cronica microcitica ipocromica, che ha richiesto un concentrato di globuli rossi.
Infezione respiratoria lieve dovuta a SARS-CoV-2.
Shock cardiogeno e vasoplegico misto in relazione alla circolazione extracorporea, con necessità di ventilazione meccanica invasiva e supporto vasoattivo.
Fibrillazione atriale de novo con rapida risposta ventricolare, controllata con digossina.
