Una paziente di 38 anni di Luque, sarta, nota per essere ipertesa e in trattamento irregolare con Losartan 50 mg/die. Ha un'anamnesi gineco-ostetrica di tre gravidanze, due parti, un parto morto e riferisce che la madre è portatrice di artrite dall'età di 50 anni.Riferisce un quadro clinico di dolore terebrante localizzato alle articolazioni interfalangee che si irradia bilateralmente e simmetricamente al polso con segni di infiammazione e impotenza funzionale, prevalentemente al mattino, di 11 mesi di evoluzione; tre mesi prima del ricovero, al quadro si è aggiunta una sensazione febbrile, prevalentemente notturna con sudorazione profusa accompagnata da dispnea progressiva, prima su sforzo moderato e poi su sforzo lieve. Tre settimane prima del ricovero, il dolore con le stesse caratteristiche è migrato alla caviglia sinistra, diventando bilaterale e simmetrico, e non si è attenuato con i comuni analgesici. Due settimane prima del ricovero, a causa della persistenza dei sintomi, la paziente ha consultato un medico che ha richiesto studi complementari e ha riscontrato un improvviso calo dei livelli di emoglobina, indicando l'invio al reparto di Ematologia.Due giorni prima del ricovero in reparto, i sintomi (artralgie, febbre e dispnea) si sono aggravati e la paziente si è recata al pronto soccorso dove è stata valutata da un ematologo che ha richiesto ulteriori esami. Successivamente, la paziente è stata ricoverata in reparto con i seguenti risultati di laboratorio. I dati di valore all'esame fisico sono stati: All'ectoscopia, fasce dispnoiche, pallore della cute e delle mucose; nell'apparato respiratorio, scarsa meccanica respiratoria, tachipnea, dispnea, alla percussione, ottusità in entrambe le basi, all'auscultazione, sottocrepitante in entrambi i campi medi, abolita in entrambe le basi; nel sistema cardiovascolare, suoni cardiaci con ritmo regolare, tachicardia, R1 e R2 ipofonetici, assenza di galoppo, soffio diastolico nel focolaio aortico e olosistolico nel focolaio mitralico con irradiazione all'ascella; addome morbido, depressibile, non dolente, lieve splenomegalia, nessuna epatomegalia palpabile; nel sistema osteoarticolare, segni infiammatori a livello del ginocchio destro. Nessun segno infiammatorio nelle altre articolazioni. Sulla base di questi dati, sono state proposte le seguenti diagnosi: insufficienza cardiaca sinistra, insufficienza mitroaortica, collagenopatia da confermare, sindrome anemica, ipertensione arteriosa controllata. Nei giorni successivi il paziente ha presentato picchi febbrili e sono state eseguite policulture. È stato trasfuso un volume di globuli rossi concentrati e la dispnea del paziente è peggiorata, avendo precedentemente restituito un test di Coombs diretto negativo. Una semplice TC del torace ha mostrato un quadro interstiziale diffuso con versamento pleurico bilaterale in entrambe le basi e quindi, con la possibilità di una collagenopatia, sono stati iniziati dei boli di metilprednisolone (5 grammi), ai quali la paziente ha risposto positivamente. Sono stati richiesti i profili reumatologici (ANA, anti DNA, anti CCP, C3, C4, Anti B2 glicoproteina, Antifosfolipidi, Anticardiolipina, Lupus anticoagulante, Antitrombina III, Prot.C e S) che sono risultati tutti nella norma tranne FR in diluizione 1/512. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico, che ha mostrato vegetazione sulle valvole aortica e mitrale, con pseudoaneurisma di un foglietto aortico e uno mitrale, oltre alla perforazione di un foglietto aortico, il che ha portato alla diagnosi di endocardite e all'inizio di una terapia antibiotica empirica, anche se gli esami di laboratorio sono risultati con poche variazioni. Giorni dopo, le emocolture sono risultate positive per Streptococcus alpha haemolyticus in 3 degli 8 flaconi. Successivamente, la paziente è stata sottoposta a sostituzione bivalvolare con valvole meccaniche, che ha avuto successo. La paziente restituisce i risultati dell'anatomia patologica delle vegetazioni, che riporta quanto segue: "Valvole cardiache con marcate alterazioni degenerative (fibrosi, ialinizzazione e alterazioni mixoidi). Sono presenti anche numerosi fibroblasti reattivi, alcuni dei quali con alterazioni suggestive di una precedente patologia reumatologica. In superficie è presente un marcato infiltrato infiammatorio acuto e depositi di fibrina corrispondenti a vegetazioni. I reperti istologici sono compatibili con un'endocardite batterica acuta"

La diagnosi anatomopatologica definitiva è Endocardite batterica acuta per la visualizzazione delle cellule di Anitschkow, che per la cronicizzazione dei sintomi si presume clinicamente essere Endocardite batterica subacuta, con sospetta comorbilità, una collagenopatia da confermare con il successivo follow-up
