Presentiamo il caso di un paziente maschio di 59 anni che è stato indirizzato al nostro ospedale dall'ambulatorio di cardiologia dopo aver esaminato le immagini di una risonanza magnetica cardiaca (CMR) eseguita in regime ambulatoriale e richiesta a causa di un elettrocardiogramma (ECG) patologico.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna reazione allergica nota ai farmaci.
Abitudini tossiche: fumatore di 1 pacchetto al giorno (esposizione cumulativa di 40 pacchetti/anno).
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipercolesterolemia.
Nessuna storia familiare di cardiopatia ischemica precoce.
Anamnesi chirurgica: fundoplicatio Nissen laparoscopica nel 2011.
Trattamento abituale: omeprazolo 20 mg/die, atorvastatina 20 mg/die.

Malattia attuale
Un paziente maschio di 59 anni si è rivolto all'ambulatorio di cardiologia per una valutazione dopo aver riscontrato casualmente un tracciato elettrocardiografico patologico durante un controllo sanitario presso la sua azienda.
Il paziente ha portato alla consultazione un ECG che mostrava onde Q nell'aspetto inferiore e uno studio ecocardiografico eseguito in una clinica privata che descriveva alterazioni della contrattilità nell'aspetto inferiore a livello medio-basale con una frazione di eiezione ventricolare sinistra moderatamente depressa. Alla luce di questi risultati, è stata richiesta la risonanza magnetica (RM), che ha mostrato una necrosi cronica di 4 segmenti del territorio appartenente all'arteria coronaria destra e uno pseudoaneurisma nella faccia inferiore del segmento medio, per cui si è deciso di ricoverare il paziente in ospedale per completare lo studio e presentare il caso alla seduta medico-chirurgica.
Nell'anamnesi, il paziente ha negato precedenti episodi di dolore toracico. Non ha neppure riferito sintomi cardinali di insufficienza cardiaca o suggestivi di embolia sistemica. Classe funzionale NYHA I.

Esame fisico
Buone condizioni generali, normoidratato, colorito normale. Eupneico a riposo senza uso di muscoli accessori. Cosciente, orientato e collaborante, senza apparente focalità neurologica.
Pressione arteriosa (BP) 136/67 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 72 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 99% (aria ambiente).
Auscultazione cardiaca: suoni regolari, nessun soffio udibile.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, nessun rantolo.
Nessun edema agli arti inferiori. Polso radiale e femorale presenti.

ESAMI COMPLEMENTARI
In regime ambulatoriale sono stati eseguiti i seguenti esami complementari:
ECG: ritmo sinusale a 80 bpm, PR 160 ms, QRS stretto con asse a +30°, onda Q in II, III e aVF, onda T appiattita V4-V6.
CMR: volumi del ventricolo sinistro normali con funzione sistolica moderatamente depressa (LVEF 37%). Ipocinesia dei segmenti basali inferosettale, inferiore e inferolaterale. Grave discinesia e assottigliamento (< 2 mm) localizzato nel segmento medio inferiore, con rottura della parete e immagine di pseudoaneurisma contenuto dal pericardio (collo 7 mm; larghezza 28 mm; profondità 18 mm). Si osserva una trombosi parziale della parete interna. Assenza di edema miocardico. Normale volume del ventricolo destro, con normale funzione sistolica (RVEF 63%). Atri di dimensioni normali. Grandi vasi di dimensioni normali.
Ipoperfusione di primo passaggio a riposo nei segmenti disfunzionali. Viene somministrato gadolinio per via endovenosa (gadoterato meglumina 0,15 mmol/kg). L'aumento tardivo del gadolinio suggerisce una necrosi transmurale nel segmento medio-inferiore e una necrosi subendocardica nei segmenti inferosettale, inferiore e inferolaterale basale. In sintesi: necrosi cronica di 4 segmenti della RCA, pseudoaneurisma nel segmento medio inferiore e funzione sistolica ventricolare sinistra moderatamente depressa.

Dopo il ricovero, lo studio è stato completato con i seguenti esami:
Radiografia del torace: sagoma mediastinica di dimensioni normali. Non sono state osservate aree di consolidamento alveolare o di versamento pleurico.
Esami di laboratorio: glucosio 81 mg/dl, creatinina 0,85 mg/dl, urea 39 mg/dl, sodio 138 mmol/l, potassio 4 mmol/l, colesterolo totale 188 mg/dl, colesterolo LDL 113 mg/dl, colesterolo HDL 56 mg/dl, trigliceridi 99 mg/dl, leucociti 6,05 x 109/l, emoglobina 14,6 g/dl, piastrine 226 x 109/l, emoglobina glicata 5,4%, troponina T ultrasensibile 26 pg/ml (normale < 14 pg/ml), NT-proBNP 1.780 pg/ml.780 pg/ml.
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia settale e acinesia della parete basale e medio-inferiore e inferosettale (parete assottigliata ed ecorefrattata suggestiva di necrosi cronica), con presenza di un difetto nella parete inferiore del segmento medio (rottura della parete) e immagine di pseudoaneurisma sacculare, collo stretto (ostio 7-8 mm), visibile nell'asse corto parasternale e principalmente nei piani apicali di 2C e 3C. Funzione sistolica globale LV moderatamente depressa (LVEF biplanare di Simpson 40%).
Atrio sinistro gravemente dilatato. Valvola mitrale con buona apertura e minimo rigurgito valvolare. Valvola aortica con gradienti transvalvolari normali, senza rigurgito valvolare. Ventricolo destro non dilatato, con buona contrattilità. Assenza di versamento pericardico.

Cateterismo coronarico diagnostico (video 1 e 2): arteria coronaria principale sinistra (LMCA) senza lesioni.
Arteria discendente anteriore lunga (ADA), di buon calibro, con lesione grave (80%) nel segmento prossimale, lesione molto calcificata e significativa (60%) nel segmento medio (con rivascolarizzazione percutanea fattibile). Arteria circonflessa (ACx) non dominante, con irregolarità di parete non significative. Arteria coronaria destra (RCA) dominante, con occlusione totale cronica ostiale lunga, con immagine di coin stack nella cuffia prossimale e vaso distale di buon calibro e sviluppo visibile dalla circolazione eterocoronarica epicardica e settale (Rentrop 3) con scarso profilo per la rivascolarizzazione percutanea. Conclusioni: coronaropatia a due vasi con grave lesione nella LAD prossimale e mediale significativa e occlusione totale cronica della RCA ostiale.
Ecocardiografia transtoracica (controllo postoperatorio): ventricolo sinistro con acinesia della parete inferiore e della parete inferosettale basale e mediale, con parete assottigliata ed ecorefrattaria, senza cavità pseudoaneurismale osservata nella faccia inferiore. Funzione sistolica globale del ventricolo sinistro moderatamente ridotta. Resto dello studio invariato rispetto al precedente. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Durante il ricovero è stato completato lo studio preoperatorio con gli esami complementari sopra descritti. L'ecocardiografia transtoracica ha confermato i reperti descritti nella CMR, mentre il cateterismo coronarico ha mostrato una coronaropatia a due vasi, costituita da una grave lesione della LAD prossimale e da una significativa LAD media, e un'occlusione ostiale cronica della RCA.
Durante l'intervento chirurgico, è stato visualizzato uno pseudoaneurisma ventricolare sinistro sulla faccia inferiore di circa 3 cm di diametro con pareti ispessite e calcificate, con contenuto trombotico all'interno e un ostio comunicante con il ventricolo sinistro di circa 1 cm2. È stata visualizzata anche un'arteria discendente posteriore di piccolo calibro, situata nel territorio cicatriziale dello pseudoaneurisma, ed è stata quindi esclusa come vaso tributario per il bypass aortocoronarico.
Infine, è stata eseguita la resezione dell'area aneurismatica e la ricostruzione della parete inferiore con un patch pericardico autologo. Successivamente, è stato eseguito un doppio bypass aortocoronarico all'ADA media con l'arteria mammaria sinistra e alla prima diagonale con l'arteria safena, entrambi end-to-side.
La degenza del paziente nel reparto di rianimazione non ha avuto alcun esito positivo, con estubazione precoce e dimissione dal reparto ospedaliero 48 ore dopo l'intervento. È stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica di controllo, che non ha evidenziato la cavità pseudoaneurismica e ha escluso complicazioni postoperatorie precoci. L'evoluzione postoperatoria è stata soddisfacente, con stabilità clinica ed emodinamica, e il paziente è stato dimesso dall'ospedale per un follow-up ambulatoriale presso gli ambulatori di cardiologia e cardiochirurgia.

DIAGNOSI
Infarto miocardico silente complicato da pseudoaneurisma del ventricolo inferiore sinistro. Coronaropatia a 2 vasi (LAD prossimale e media e LAD ostiale).
Moderata disfunzione ventricolare sinistra. Intervento di resezione dell'aneurisma e rivascolarizzazione coronarica della LAD.
Ipercolesterolemia. Fumo.
