Il paziente era un uomo di 52 anni, giunto al pronto soccorso per un episodio sincopale mentre guardava la partita di calcio del figlio. Data l'eziopatogenesi poco frequente della condizione e del trattamento, riteniamo interessante riportarla.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fumo attivo (3-4 sigari al giorno).
Alcolismo cronico.
Nessun altro fattore di rischio cardiovascolare (CVRF).
Nessun precedente chirurgico.
In trattamento con disulfiram, senza altri farmaci cronici.

Malattia attuale
Un uomo di 52 anni è giunto al pronto soccorso per un episodio sincopale con caduta a terra mentre guardava una partita di calcio. L'episodio è stato preceduto da arrossamento del viso, sudorazione, malessere generale e pallore. Non aveva dolore al petto, dispnea o palpitazioni. I testimoni oculari hanno negato movimenti convulsivi. Sono stati contattati i servizi di emergenza e il paziente è stato curato sul posto.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) (all'arrivo al pronto soccorso) 90/50 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 70 bpm.
Saturazione di ossigeno 96% con aria ambiente. Frequenza respiratoria 16 rpm. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Nessuna focalità neurologica evidente. Febbricitante. Suda. Pressione venosa giugulare normale. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, nessun soffio. All'auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato, nessun suono aggiuntivo. Nessun edema agli arti inferiori, nessun segno di trombosi venosa profonda (TVP).


ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio:
Emocromo: normale.
Biochimica: glucosio basale 94 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; ioni e transaminasi normali; colesterolo totale 152 mg/dl; LDL-C 87 mg/dl. Iperlattacidemia senza acidosi, transitoria. Marcatori seriali massimi di necrosi miocardica: troponina T us 657 ng/l (normale < 13 ng/l).
Coagulazione basale: INR 1,13; PT 87%; rapporto aPTT 1,15.

Elettrocardiogramma:
All'arrivo dell'équipe medica di emergenza (immagine 1): tachicardia sinusale a 110 bpm. QRS stretto, asse a -15o. Onda R embrionale con onda T piatta in DIII e aVF.
Discesa del punto J di 1 mm in V1-V2. Discreto innalzamento (massimo 1 mm in V5) del segmento ST da V3 a V6.
Alla dimissione: ritmo sinusale a 60 bpm, con onda R alta in V2 e onde T negative nella faccia inferiore.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro (LV) di dimensioni e spessore normali, funzione sistolica conservata (EF 60%) con lieve ipocinesia inferiore. Atrio sinistro (LA) e camere destre normali. Nessuna anomalia valvolare significativa. Nessuna ipertensione polmonare. Radice aortica di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico.
Consultazione con il reparto di psicosomatica: il trattamento per la dipendenza viene rafforzato. Inizio del clometiazolo.
Angiografia coronarica: immagini di trombo intracoronarico (senza placca complicata) nel CC prossimale-mediale. Dopo 1 settimana di trattamento con eparina sodica i.v., il trombo si è risolto.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) ha mostrato un'immagine suggestiva di erosione della placca nell'arteria coronaria destra prossimale-mediale (RCA), che non è stata trattata (trattamento medico).
Il resto delle arterie coronarie non presentava lesioni significative.

EVOLUZIONE CLINICA
All'arrivo dell'équipe medica di emergenza, è stata osservata una franca ipotensione arteriosa (70/40 mmHg) ed è stato eseguito un ECG che mostrava un sottoslivellamento del segmento ST da V3 a V6, che successivamente è evoluto in un discreto sopraslivellamento del segmento ST in queste derivazioni, per cui è stato trasferito al dipartimento di emergenza del nostro centro. All'arrivo, l'ECG si è normalizzato. Nonostante l'iniziale negazione, ha ammesso l'assunzione di alcol pochi minuti prima dell'episodio sincopale (attualmente in trattamento con disulfiram). Dopo aver documentato un aumento significativo della troponina T ultrasensibile in determinazioni seriali, si è deciso di ricoverarlo nel reparto di cardiologia per lo studio e il trattamento con una diagnosi iniziale di sindrome coronarica acuta non-ST-segment elevation (NSTEACS) ad alto rischio.
Durante la degenza in reparto è rimasto stabile e asintomatico. L'ecocardiogramma ha mostrato una funzione sistolica LV conservata con una leggera ipocinesia inferiore. L'angiografia coronarica precoce ha rivelato la presenza di un trombo nel DC prossimale e medio, secondario alla reazione di acetaldeide dovuta all'interazione alcol-disulfiram, e si è deciso di mantenere la doppia terapia antiaggregante e di iniziare l'anticoagulazione con eparina sodica i.v. per 1 settimana.

Dopo una settimana di anticoagulazione, è stata ripetuta l'angiografia coronarica, che ha mostrato la scomparsa del trombo nella DC, sebbene l'OCT abbia rilevato un'erosione della placca in questa sede, che non è stata considerata necessaria per la rivascolarizzazione. Si insiste sulla necessità di mantenere l'astinenza dall'alcol e di evitare l'assunzione di alcolici durante il trattamento con disulfiram, nonché di smettere di fumare. Il trattamento alla dimissione prevede una doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e ticagrelor, IPP (omeprazolo) e trattamento da parte dello psichiatra, mantenendo il disulfiram sotto stretto controllo e il clometiazolo.

DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto non Q di sede inferiore, secondario a reazione acetaldeide dovuta all'interazione alcol-disulfiram con formazione di trombo intracoronarico nel CC prossimale e medio, risolto dopo doppia terapia antiaggregante e 1 settimana di anticoagulazione parenterale. Funzione sistolica LV conservata con ipocinesia inferiore.
