ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Paziente maschio di 75 anni.
Nessuna reazione allergica nota ai farmaci.
Ex fumatore da 12 anni. Ipertensione arteriosa. Nessuna abitudine all'uso di alcolici.
Anamnesi cardiologica: insufficienza cardiaca avanzata. Grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione ventricolare sinistra 20% nell'ultimo studio ecocardiografico di novembre 2019). Disfunzione ventricolare destra con grave rigurgito tricuspidale e grave ipertensione polmonare. Trasposizione dei grandi vasi congenitamente corretta, non intervenuta. Ultima angiografia coronarica nel 2017 senza lesioni coronariche angiograficamente significative. Prevenzione primaria con defibrillatore resincronizzato. Classe funzionale NYHA III-IV. Scartato per trapianto cardiaco o assistenza ventricolare dalla sua unità di riferimento a causa dell'età e delle comorbilità associate.
Altri antecedenti: iperuricemia. Malattia renale cronica allo stadio 3aA1. Carcinoma uroteliale operato nel 2019 mediante resezione transuretrale. Sindrome ansioso-depressiva.
Anamnesi familiare: nessuna storia di morte cardiaca improvvisa, chirurgia cardiaca o trapianto di cuore. Nega casi di malattie cardiovascolari precoci in famiglia.
In trattamento regolare con: furosemide 80 mg al giorno; bisoprololo 5 mg al giorno; sacubitril/valsartan 24/26 mg /12 ore; eplerenone 25 mg al giorno; allopurinolo 100 mg al giorno; sertralina 50 mg al giorno; omeprazolo 40 mg al giorno.

Malattia attuale
Paziente ricoverato nel nostro centro su base programmata per iniziare cicli ambulatoriali di levosimendan. Il paziente è stato inviato dal suo centro di riferimento (nella Comunità di Madrid) a causa del sovraccarico del sistema dovuto all'insorgere della pandemia virale SARS-CoV-2. Al momento del ricovero, il paziente ha negato l'aumento di peso del paziente. Al momento del ricovero, il paziente ha negato un aumento dell'edema basale agli arti inferiori e un aumento della dispnea basale (che persisteva con uno sforzo minimo, ma non a riposo). Tuttavia, ha riferito un aumento dell'uso di un cuscino nell'ultima settimana per ottenere un buon riposo notturno.

Esame fisico
Temperatura 36,7 oC; pressione arteriosa 108/69 mmHg; frequenza cardiaca 60 bpm; saturazione di O2 93% senza assunzione di ossigeno. Peso all'ammissione 72 kg. Nessun segno di tachipnea a riposo.
Esame neurologico senza alterazioni. L'auscultazione cardiaca era ritmica, con un soffio sistolico di bassa intensità nel focolaio aortico, non irradiato, e l'auscultazione polmonare con fini crepitii nella base destra. All'esame addominale non era palpabile alcuna organomegalia; il reflusso epatogiugulare era positivo. Gli arti inferiori mostravano edema nel terzo distale e nessun segno di trombosi venosa profonda. Le pulsazioni erano palpabili e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma all'ammissione: ritmo sinusale a 65 bpm con stimolazione ventricolare mediante risincronizzatore. Nessun artefatto significativo o segno di ischemia acuta.
Esami di laboratorio all'ammissione: emoglobina 11,8 g/dl, MCV 91 fl, MCHC 33,5 g/dl, leucociti 2400/μl (1900 segmentati/ 300 linfociti/ 200 monociti), piastrine 130000/μl; glicemia: 92 mg/dl, urea 94 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare stimata (MDRD) 26 ml/min/1,73, bilirubina totale 1, GOT 39, GPT 26, sodio 131 mmol/l, potassio 4,8 mol/l, calcio 8 mg/dl, magnesio 2,3 mg/dl.
Radiografia del torace urgente: aumento dell'indice cardiotoracico con discreti segni di ridistribuzione vascolare. Infiltrato parenchimale nel lobo inferiore del polmone destro. Il versamento pleurico associato era minimo. Il paziente aveva un dispositivo di risincronizzazione, con elettrodi tricamerali posizionati normalmente.
Studio microbiologico: test rapido dell'influenza A e B: negativo; antigenuria per pneumococco: negativa; antigenuria per Legionella (sierogruppo 1): negativa; PCR per coronavirus SARS-CoV2: positiva.
Studio analitico di controllo: emoglobina 11,5 g/dl, MCV 93 fl, MCHC 32 g/dl, leucociti 4700/μl (3600 segmentati/ 900 linfociti/ 150 monociti), piastrine 237000/μl; glicemia: 109 mg/dl, urea 67 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare stimata (MDRD) 37 ml/min/1,73, bilirubina totale 1,3, GOT 29, GPT 25, sodio 136 mmol/l, potassio 4,2 mol/l, calcio 8,3 mg/dl, magnesio 1,8 mg/dl. Biomarcatori cardiaci: troponina I ultrasensibile 78 μg/l (limite di riferimento < 20 μg/l) CPK 121 UI, ProBNP 4325 pg/ml.
Profilo anemico: ferro 147 μg/dl (riferimento < 175), ferritina 94 μg/ml, transferrina 187 mg/dl, TSI 7%, acido folico > 24 ng/ml.
Radiografia del torace prima della dimissione: l'infiltrato polmonare destro è praticamente scomparso.

EVOLUZIONE CLINICA
La settimana precedente il paziente era stato visitato in cardiologia ambulatoriale presso il nostro centro per una rivalutazione del caso, in cui aveva riferito l'assenza di sintomi suggestivi di infezione da COVID-19. Tuttavia, aveva descritto i sintomi descritti. Tuttavia, ha descritto i sintomi descritti in precedenza, compatibili con un aumento dell'ortopnea abituale.
Un esame del sangue eseguito come da protocollo prima del primo ciclo di levosimendan ha mostrato linfopenia e trombocitopenia con un aumento dei reagenti di fase acuta. Il paziente è stato rivalutato in modo mirato, in questa occasione riferendo l'esistenza di una sindrome diarroica con feci senza prodotti patologici negli ultimi 4 giorni che non aveva descritto in precedenza. Non gli era stata misurata la temperatura, anche se non aveva descritto febbre o brividi. Ha riferito un'intensa astenia, che aveva attribuito alla sua patologia cardiaca. È stata richiesta una radiografia del torace, che ha rivelato la presenza di un infiltrato pneumonico destro. In questo contesto è stato attivato il protocollo di sospetto COVID-19 e la paziente è stata trasferita in un'area di isolamento, dove sono stati prelevati campioni microbiologici.
Il trattamento è stato iniziato con idrossiclorochina e lopinavir/ritonavir, dato l'alto sospetto in un paziente a rischio con infiltrato polmonare, e il trattamento diuretico è stato rafforzato aggiungendo furosemide 80 mg al giorno per via endovenosa alla sua terapia abituale.
Durante il ricovero sono state eseguite determinazioni elettrocardiografiche e analitiche seriali. All'ultimo controllo dopo aver terminato il regime di idrossiclorochina, è stato eseguito uno studio del profilo del ferro ed è stata rilevata una ferropenia, per cui è stato proposto di iniziare il trattamento con 1 grammo di ferrocarbossimaltosio prima della dimissione. La somministrazione è avvenuta senza incidenti.
Il paziente ha avuto un'evoluzione clinica favorevole, rimanendo astemio e con un'assunzione minima di ossigeno per tutto il ricovero. Ha mostrato una riduzione di peso di 5,5 kg.
Ha completato il regime di trattamento con idrossiclorochina e, dopo essersi consultato con il paziente, si è deciso di somministrare il primo ciclo di levosimendan, con una buona tolleranza emodinamica e senza complicazioni degne di nota.
Tre settimane dopo la dimissione, il paziente ha ricevuto il secondo ciclo di levosimendan con un'ottima tolleranza. Contattato telefonicamente, il paziente ha riferito un miglioramento sintomatico con una riduzione del numero di cuscini e una diminuzione della dispnea fino alla classe funzionale NYHA II. L'astenia era scomparsa.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca cronica avanzata con frazione di eiezione gravemente depressa.
Trasposizione dei grandi vasi congenita corretta.
Polmonite inferiore destra dovuta a SARS-CoV-2/COVID-19.
Riacutizzazione della malattia renale cronica.
Carenza di ferro trattata con somministrazione endovenosa di ferro-carbossimaltosio.
