ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Maschio, 68 anni.
Nessuna allergia nota ai farmaci. Nega il consumo attuale di sostanze tossiche.
Episodio di colica renale destra nel 2010, con discreta ectasia a livello pielocaliceale. Funzione renale normale.

Anamnesi cardiologica:
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (AHT) e dislipidemia in trattamento farmacologico. Ex fumatore da 20 anni (IPA di 30 pacchetti/anno).
Assenza di diabete mellito.
Blocco di branca sinistra noto (LBBB).
Sindrome coronarica cronica esordita nel 1986 con IMA, con rivascolarizzazione chirurgica con doppio ponte aortocoronarico (safena marginale-ottusa e safena anteriore-discendente). Successivamente, diversi episodi di angina instabile nel 2002 e nel 2003, con rivascolarizzazione percutanea: intervento coronarico percutaneo (PCI) con impianto di uno stent a rilascio di farmaco nella LAD distale all'innesto della safena, due stent nel primo ramo diagonale prossimale-mediale e uno stent nella DC media. Nel 2010 è stata eseguita una nuova angiografia coronarica, su base programmata, in cui è stata osservata una stenosi grave del 70% nella TC distale, con posizionamento di stent, con un buon risultato.
Ultimo ecocardiogramma di controllo (2018): cardiomiopatia dilatativa con grave disfunzione ventricolare (LVEF 25%) con insufficienza mitralica moderata-grave dovuta a tenting e lieve ipertensione polmonare.
Risonanza magnetica cardiaca (RM) dello stesso anno: ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato con disfunzione severa. LVEF 25,5%. Discinesia dell'apice vero, acinesia della metà basale dei lati inferiore, inferolaterale e anterolaterale, nonché del setto posteriore più basale.
Assottigliamento della faccia inferiore e inferolaterale (3 mm). Movimento anomalo del setto. Ventricolo destro (RV) non dilatato con funzione globale e segmentale conservata. RVEF 52,5%. Si nota un jet di insufficienza mitralica. Le sequenze di enhancement tardivo hanno mostrato un enhancement ischemico nelle regioni del setto posteriore basale e mediale, inferolaterale basale e mediale e anterolaterale basale.
Nel follow-up ambulatoriale in consultazione per l'insufficienza cardiaca, con controlli semestrali/annuali. Clinicamente asintomatico, NYHA I/IV, senza nuovi episodi di angina. Segue un programma di riabilitazione cardiaca.
Trattamento abituale: omeprazolo 20 mg, acido acetilsalicilico 100 mg/die, bisoprololo 5 mg/12 ore, furosemide 20 mg/die, sacubitril/valsartan 97/103 mg/die, rosuvastatina 20 mg/die.

Malattia attuale
Il paziente ha consultato il pronto soccorso del nostro centro a causa di un progressivo aumento della dispnea nell'ultima settimana, fino al minimo sforzo, associato a ortopnea e oliguria negli ultimi 3 giorni. Nessuna angina o palpitazioni. Scarsa osservanza delle misure igienico-dietetiche negli ultimi giorni, con aumento dell'assunzione di acqua. Nessuna infezione o modifica dei farmaci.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 120/70 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 100 bpm, SO2 90% al basale in miglioramento con O2 2 bpm al 95%. Afebbrile.
Pletora giugulare minima. Auscultazione cardiaca: ritmica con soffio sistolico nel III/IV focus mitralico, AP con crepitii bibasali fino ai campi medi. L'addome non è stato descritto. Edema bilaterale con fovea in EEII a livello pretibiale.
Alla luce dei sintomi compatibili con un'insufficienza cardiaca scompensata, si è deciso di ricoverare il paziente nel reparto di cardiologia per il trattamento e l'evoluzione clinica.

ESAMI COMPLEMENTARI
Nel reparto di emergenza:
ECG: ritmo sinusale a 70 bpm, PR 220 ms, con LBBB noto, con durata del complesso QRS di 170 ms.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico borderline, con pizzicamento di entrambi i seni costofrenici, senza infiltrati nel parenchima polmonare.
Esami del sangue: glicemia 80 mg/dl, urea, creatinina e batteria epatica normali. Na 135 mEq/l, K 4,2 mEq/l. Hb 15 g/dl, leucociti 4.800, piastrine 205.000. Coagulazione normale, con INR 1,1. NTproBNP in ED 1.050 pg/ml.
Nel reparto di cardiologia:
Emocromo esteso con profilo ferrico, TSH e HbA1c: ferritina 250 ug/l con TSI 12%. TSH normale.
HbA1c 5,4%.
Ecocardiogramma transtoracico (video 1): cardiomiopatia dilatativa ischemica con LV gravemente dilatato. Lieve LVH. Grave disfunzione (LVEF 22%) con ipocinesia globale. Grave insufficienza mitralica (MI) dovuta al tenting. Movimento asincrono del setto in relazione al LBBB. Insufficienza tricuspidale moderata (TI). RV normofunzionante con moderata ipertensione polmonare (PH). Simile ai risultati ecocardiografici precedenti.


EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è rimasto in ospedale con una buona evoluzione clinica e un'ottima risposta al trattamento diuretico per via endovenosa, con un notevole miglioramento clinico e la completa risoluzione della semiologia congestizia, che ha reso possibile la de-escalation del trattamento diuretico alla consueta dose orale a domicilio. È stato ripetuto il test NT-proBNP prima della dimissione, con un notevole miglioramento (600 pg/ml).
Il paziente era già in trattamento neuroormonale ambulatoriale, che non è stato modificato (in precedenza era stata tentata l'introduzione dell'ivabradina in consultazione, ma era stata mal tollerata e quindi interrotta).
La paziente è stata nuovamente intervistata e ha riferito episodi di aumento della dispnea negli ultimi 4 mesi. Si è deciso di sottoporre il caso alla sezione di elettrofisiologia del nostro reparto per l'impianto di un ICD-CRT per la prevenzione primaria, che è stato accettato. L'impianto è avvenuto senza incidenti, ottenendo una parziale correzione dell'asincronia interventricolare.
A livello analitico, vale la pena di notare i dati di ferropenia, senza anemia associata. Trattandosi di un paziente con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e sintomi (NYHA III-IV al momento del ricovero), e visti i dati sul miglioramento della capacità di esercizio, della qualità di vita e della capacità funzionale dimostrati dalla ferroterapia endovenosa in questi pazienti, si è deciso di somministrare ferro carbossimaltosio in dose singola di 500 mg.
Il paziente è stato nuovamente istruito sulle misure igienico-dietetiche, è stato dimesso e ha continuato a sottoporsi a controlli regolari presso la clinica dello scompenso cardiaco.
Otto mesi dopo la dimissione, era clinicamente stabile, asintomatico, con NYHA I/IV al basale, senza nuovi episodi di scompenso cardiaco. Un ecocardiogramma ripetuto ha mostrato un miglioramento della LVEF al 33%, con un rigurgito mitralico lieve-moderato. L'analisi di controllo ha nuovamente mostrato un profilo di carenza di ferro (ferritina 80 ug/l con TST 10%), con associata anemia microcitica (Hb 11 g/l, con MCV 80 fl), che non era presente all'ammissione. In questo caso, il nostro paziente era clinicamente asintomatico per la sua insufficienza cardiaca (NYHA I), ma con anemia associata, per cui si è deciso di somministrare nuovamente la ferroterapia per via endovenosa (1000 mg di carbossimaltosio ferrico in un'unica dose, con un'ulteriore somministrazione di altri 500 mg la settimana successiva in day hospital).
È stato richiesto un test del sangue occulto fecale, che è risultato positivo, e la paziente è stata indirizzata al reparto gastrointestinale per un'ulteriore valutazione con gli studi del caso.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca cronica scompensata, con LVEF gravemente ridotta.
Cardiomiopatia dilatativa ischemica.
Sindrome coronarica cronica con coronaropatia banale con molteplici rivascolarizzazioni chirurgiche e percutanee.
Anemia microcitica con profilo di carenza di ferro in attesa di studio digestivo.
Procedure eseguite: primo impianto di defibrillatore cardioverter automatico impiantabile con terapia di risincronizzazione cardiaca (ICD-CRT) in prevenzione primaria e ferroterapia endovenosa.
