STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente donna di 70 anni ricoverata per l'insorgenza di un'insufficienza cardiaca.

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: nessuna abitudine tossica. Ipertensione arteriosa (AHT) e dislipidemia senza trattamento farmacologico. Nessuna storia familiare di morte improvvisa o di cardiopatia ischemica precoce.
Anamnesi cardiologica: valutata dal medico di base per la dispnea, inizio del trattamento con spironolattone e furosemide, in attesa della valutazione ambulatoriale da parte del team cardiologico.
Altri antecedenti: ipotiroidismo in terapia sostitutiva. Gammopatia monoclonale di incerto significato studiata dall'ematologia nel 2009, che ha escluso il mieloma multiplo.
Diverticolosi del colon. Polipectomia del colon nel 2016 (polipi con displasia di basso grado).
Gastrectomia parziale per ulcera duodenale e annessectomia parziale per endometriosi.
Trattamento abituale: spironolattone 25 mg ogni 48 ore, omeprazolo 20 mg, furosemide 40 mg (1-0-0), calcio carbonato/colecarciferolo.

Malattia attuale
La paziente riferisce che nei due mesi precedenti il ricovero ha iniziato con una sensazione di dispnea da sforzo che è progressivamente peggiorata fino a diventare da sforzo minima.
Riferisce inoltre che dalla settimana precedente al ricovero ha avuto un edema agli arti inferiori. Nega dolori al petto, palpitazioni o sincope. Riferisce di aver sofferto per diversi anni di ematomi periorbitali che si sono risolti spontaneamente, per i quali non si era consultata. Dalla settimana precedente al ricovero, aveva nuovamente presentato un ematoma intorno a entrambe le orbite. Si è presentato al pronto soccorso del nostro centro e si è deciso di ricoverarlo per il trattamento e lo studio.

Esame fisico
All'ammissione:
Saturazione O2 basale 89%. Pressione arteriosa 110/70 mmHg. Frequenza cardiaca 110 bpm. Polso venoso giugulare (JVP) elevato, reflusso epatogiugulare. Auscultazione cardiaca: murmure sistolico parasternale sinistro ritmico II/VI. Auscultazione polmonare: crepitii bibasali. Addome: epatomegalia morbida, depressa, non dolente di 2 cm. Arti inferiori: edema fino alla regione pretibiale. Porpora periorbitale bilaterale, soprattutto a sinistra.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale a 90 bpm. BAV di primo grado (PR 220 ms).
QRS stretto. Schema di pseudoinfarto anteriore (QS V1-V4). HBAI.
Esami del sangue:
Biochimica generale: glucosio 99 mg/dL, urea 47 mg/dL, creatinina 1,02 mg/dL, velocità di filtrazione glomerulare (CKD-EPI) 56 ml/min/1,73 m2, sodio 142 mmol/l, potassio 4,1 mmol/l. AST 33 UI/l, ALT 43 UI/l, ALP 126 UI/l, GGT 127 UI/l, HbA1C 5,9%, TSH 6,3 mIU/l, T4 libero 1,31 ng/dl. Profilo lipidico: colesterolo totale 211 mg/dl, trigliceridi 102 mg/dl, HDL 49 mg/dl, LDL 142 mg/dl.
NT-proBNP 4828 pg/ml. Troponina T ultrasensibile 72 ng/l.
Ferrocinetica: ferro 75 μg/dl, transferrina 315 mg/dl, TSI 24%, ferritina 92 ng/ml.
Emoglobina 14,6 g/dl, leucociti 8.300/μl, piastrine 292.000/μl, reticolociti 1,5%, aptoglobina 44%.
Coagulazione: INR 1,09, tasso di protrombina 87%, T.T. parziale attivato 35,9 sec.
Immunoglobuline: catene kappa libere nel siero 7,7 mg/l (valori di riferimento 3,3-19), catene lambda libere nel siero 517 mg/l (5,71-26,3), rapporto Kappa/Lambda libere 0,01 (0,26-1,65), rapporto Lambda/Kappa libere 67.
Proteinogramma: banda monoclonale IgG Lambda in tarda gamma + componente monoclonale aggiuntiva in media gamma sempre della catena leggera Lambda senza chiara associazione con la catena pesante IgG, IgA o IgM.
Urine delle 24 ore: clearance della creatinina 23,31 ml FG. Proteine quantitative 2,4 mg/dl, urea 7,31 g/24 ore, creatinina 0,34 g/24 ore. Catene kappa 0,66 mg/dl (0-0,75), catene lambda 1,68 (0-0,41), rapporto kappa/lambda 0,39. La concentrazione delle urine x20 mostra l'eliminazione della componente monoclonale delle catene leggere lambda libere nella zona gamma. Limite di rilevazione della tecnica: anti-IgG+IgA+IgM, anti-kappa, anti-lambda 1,25 mg/l, anti-kappa libero, anti-lambda libero 2,5 mg/l.
Radiografia del torace (PA e laterale): cardiomegalia a scapito delle cavità di sinistra, cefalizzazione del flusso, linee di Kerley A e B, versamento pleurico sinistro, impingement del seno costofrenico destro.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro con grave ipertrofia asimmetrica (setto interventricolare 13 mm, parete posteriore 16 mm) con frazione di eiezione conservata (60% secondo Simpson biplanare). Miocardio iper-riflesso, suggestivo di cardiomiopatia da deposito. Disfunzione diastolica di tipo III. Ventricolo destro ipertrofico con funzione normale (TAPSE 22 mm). Lieve dilatazione biauricolare (atrio sinistro 20 cm2, atrio destro 18 cm2).
Insufficienza mitralica di grado 2+. Insufficienza tricuspidale moderata con evidenza di PHT a riposo (PSAP 40 mmHg + PVC). Vena cava inferiore dilatata (25 mm), con variazione respiratoria < 50%.
RMN cardiaca: ventricolo sinistro di dimensioni normali (46 mm) con ispessimento della parete anteriore basale (16 m), della parete laterale basale (13 mm), del setto mediale (14 mm) e del setto apicale (10 mm). Non sono state identificate alterazioni della contrattilità globale o segmentaria. LVEF 58%. LV-DVT 109 ml (69 ml/m2). LV-STV 46 ml (29 ml/m2). LV-SVL-VI 64 ml (40 ml/m2). Ventricolo destro di dimensioni normali con ispessimento miocardico diffuso, principalmente della parete libera. Funzione conservata. Ispessimento del setto interatriale. Lieve dilatazione biauricolare (RA 21 cm2; LA 22 cm2). Dopo la somministrazione di contrasto per via endovenosa, il segnale miocardico non viene annullato, identificando un diffuso enhancement della parete miocardica del ventricolo sinistro, del ventricolo destro, del setto interatriale e della parete di entrambi gli atri. Lievi versamenti pleurici bilaterali.
Scintigrafia miocardica con difosfonati: lo studio non mostra una captazione patologica compatibile con l'amiloidosi dovuta alla deposizione di transtiretina.
Cateterismo cardiaco: le arterie coronarie non presentano stenosi angiograficamente significative.
Puntura con ago sottile del grasso sottocutaneo addominale: tessuto adiposo con presenza di depositi nodulari che si colorano con il rosso Congo e mostrano birifrangenza verde nello studio in luce polarizzata. Immunoistochimica: lambda positivo. Kappa, componente A, componente P e transtiretina negativi. Il risultato dello studio immunoistochimico è a favore dell'amiloide AL.

EVOLUZIONE CLINICA
Paziente senza anamnesi cardiologica nota, che aveva presentato in precedenza una porpora periorbitale e che ha consultato per sintomi clinici di dispnea progressiva di settimane.
Si è recata al pronto soccorso ed è stata ricoverata nel reparto di cardiologia per il primo episodio di insufficienza cardiaca con evidenza di congestione sistemica e polmonare. Dopo un ecocardiogramma suggestivo di malattia di deposito, si è deciso di integrare lo studio con risonanza magnetica, scintigrafia cardiaca e catene leggere nel plasma e nelle urine. Dopo aver ottenuto i risultati, è stato effettuato un invio al reparto di ematologia, che ha richiesto una puntura del grasso sottocutaneo addominale. Dal punto di vista clinico, la paziente ha risposto bene al trattamento diuretico per via endovenosa; tuttavia, aveva una tendenza all'ipotensione e, in considerazione dell'elettrocardiogramma con disturbo di conduzione al basale, si è deciso di non iniziare il trattamento con ACE-inibitori o beta-bloccanti.
È stata dimessa stabile, in classe funzionale NYHA II/IV, in attesa dei risultati anatomopatologici del grasso sottocutaneo.
Due settimane dopo il ricovero, è tornata al pronto soccorso per dolore toracico e scompenso cardiaco ed è stata nuovamente ricoverata nel reparto di cardiologia. È stato eseguito un cateterismo cardiaco, escludendo una malattia coronarica associata. Il risultato anatomopatologico del grasso sottocutaneo era a favore dell'amiloide AL. Diagnosticata l'amiloidosi AL, l'ematologia ha iniziato il trattamento con ciclofosfamide, bortezomib e desametasone.
La paziente è rimasta a casa, stabile dal punto di vista cardiovascolare, con un monitoraggio ambulatoriale da parte dell'ematologia.

Tre mesi dopo il primo ricovero, ha avuto un ictus ischemico dell'emisfero sinistro nell'arteria cerebrale media sinistra con un'immagine compatibile con un piccolo trombo a livello della M1 sinistra, ed è stato ricoverato in neurologia. È stata rilevata una fibrillazione atriale parossistica ed è stata avviata un'anticoagulazione con eparina e acenocumarolo, con sanguinamento gastrointestinale inferiore. È stata eseguita una gastroscopia senza riscontri rilevanti e la colonscopia ha rivelato emorroidi. Durante il ricovero ha sviluppato una neuropatia del paziente critico ed è stata trasferita in un centro di riabilitazione per il trattamento con eparina a basso peso molecolare, in attesa della chiusura percutanea ambulatoriale dell'appendice.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca congestizia di stadio C AHA/ACC, con congestione polmonare e sistemica.
Amiloidosi AL con coinvolgimento cardiaco.
Ictus emisferico sinistro di probabile origine cardioembolica.
Fibrillazione atriale parossistica.
Polineuropatia in pazienti critici.
Funzione sistolica ventricolare sinistra conservata. Disfunzione diastolica di tipo restrittivo.
Insufficienza mitralica di grado 2+.
Malattia renale cronica di stadio 3a.
