ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Uomo di 78 anni con la seguente anamnesi:
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (AHT), diabete mellito di tipo 2 (DM2), dislipidemia.
Anamnesi cardiologica: insufficienza cardiaca con LVEF conservata. Cardiopatia ipertensiva sotto controllo cardiologico (ultimo NT-proBNP 2127 pg/ml nel mese precedente).
Altra anamnesi: colica biliare secondaria a colelitiasi.
Trattamento abituale: nebivololo 2,5 mg al giorno; eplerenone 25 mg al giorno; furosemide 40 mg al giorno; dapagliflozin/metformina 5/1000 mg ogni 12 ore; fenofibrato 160 mg al giorno; simvastatina 20 mg al giorno; amlodipina/valsartan/idroclorotiazide 10/160/12,5 mg al giorno; acido acetilsalicilico 100 mg al giorno; omeprazolo 20 mg al giorno; gabapentin 300 mg ogni 8 ore; clorazepato 5 mg al giorno.

Malattia attuale
Un uomo di 78 anni si è presentato al pronto soccorso con dispnea progressiva nell'ultimo mese fino al minimo sforzo (NYHA III/IV con precedenti NYHA I-II/IV), associata a edemizzazione degli arti inferiori (MMII), senza ortopnea, dispnea parossistica notturna o oliguria. Inoltre, ha riferito
episodi di dolore toracico autolimitato negli ultimi mesi, correlati allo sforzo, per i quali aveva precedentemente consultato il pronto soccorso, senza alterazioni elettrocardiografiche o mobilizzazione di marcatori di danno miocardico.

Esame fisico
All'arrivo in ospedale, il paziente si presentava in discrete condizioni generali, tachipnea, pressione arteriosa (BP) 190/99 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 80 bpm e SpO2 88%, per cui sono stati avviati O2 supplementare, diuretici, nitroglicerina endovena e broncodilatatori, ottenendo le seguenti costanti: Pressione 170/85 mmHg; FC 70 bpm; SatO2 94% (FiO2 0,26).
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari, nessun soffio udibile.
Auscultazione polmonare: crepitii bilaterali a livello medio-basale e ipofonesi nella base destra.
Edema tibiomalleolare in MMII.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami eseguiti nel reparto di emergenza:
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale a 63 bpm. PR 200 ms, asse 0o, QRS stretto, sottosegmento ST in V4-V6, II e aVF.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico aumentato. Infiltrati cotonosi bilaterali. Versamento pleurico destro. Non è stata osservata alcuna condensazione.

Esami di laboratorio:
Emocromo: emoglobina 11 g/dl. Ematocrito 32,5%. MCV 86,4 fl. Leucociti, formula leucocitaria e piastrine senza alterazioni.
Coagulazione: nessuna alterazione.
Biochimica: glucosio 145 mg/dl, urea 77 mg/dl, creatinina 1,89 mg/dl. Ioni nel range, funzionalità epatica senza alterazioni. Calcio 8,9 mg/dl. Proteine 6,7 g/dl. CRP 1,1 mg/dl.
Biomarcatori di danno miocardico: hsTnI 22 ng/l --> 30 ng/l.
Esami eseguiti durante il ricovero:
Marcatori di insufficienza cardiaca: NT-proBNP massimo 3258,0 pg/ml. CA 125 17 UI/ml.
Ecocardiografia: ventricolo sinistro con moderata ipertrofia concentrica a predominanza settale, con diametri normali, volumi aumentati e funzione sistolica globale conservata. Radice e valvola aortica normali. Riempimento transmitralico pseudonormale, con dati suggestivi di aumento delle pressioni endodiastoliche (disfunzione diastolica di grado II). Ventricolo destro normale. Pletora della vena cava inferiore. Lieve insufficienza tricuspidale che consente di stimare la pressione sistolica dell'arteria polmonare a 50 mmHg (ipertensione polmonare moderata).
Esame in ritmo sinusale.
Angiografia coronarica attraverso l'arteria radiale sinistra: stenosi lieve-moderata nella LAD prossimomediale e nel segmento prossimale della 1a diagonale. Si è deciso di eseguire una valutazione funzionale di entrambe le lesioni con una guida pressoria, ottenendo risultati negativi sia a riposo (iFR) che con regadenoson i.v. (FFR). Dato il dolore toracico e l'HF con LVEF conservata, è stato eseguito un test all'acetilcolina. Dopo la seconda dose (20 mcg), sono state osservate alterazioni elettrocardiografiche (innalzamento del segmento ST e lieve negativizzazione delle onde T in V1-V3 e III), vasospasmo diffuso dell'intero albero coronarico sinistro, associato a oppressione toracica centrale. I segni e i sintomi si sono risolti con la nitroglicerina intracoronarica.

Conclusione: stenosi moderata funzionalmente non significativa nella LAD e nella diagonale. Test dell'acetilcolina epicardica positivo.

EVOLUZIONE CLINICA
Durante la degenza nel reparto di cardiologia è stata somministrata una terapia depletiva e, visti i risultati dell'angiografia coronarica, è stato sospeso il trattamento con beta-bloccanti (nebivololo) e aggiunto un calcio antagonista non diidropiridinico (diltiazem). Il paziente ha mostrato un miglioramento clinico ed emodinamico, con risoluzione dell'edema periferico e della dispnea, tollerando la deambulazione senza nuovi episodi di dolore toracico o altre complicazioni. In seguito al miglioramento della funzione renale, è stata decisa la dimissione a domicilio.
Durante il follow-up ambulatoriale, il paziente è rimasto asintomatico senza dispnea o dolore toracico, con classe funzionale NYHA I.

DIAGNOSI
Edema polmonare acuto ipertensivo in un paziente con insufficienza cardiaca e funzione sistolica conservata.
Disfunzione endoteliale con vasospasmo coronarico epicardico.
Disfunzione diastolica di grado II.
