
Presentiamo il caso di un uomo di 72 anni portatore di pacemaker con blocco atrioventricolare (AV) completo che si è presentato al pronto soccorso con insufficienza cardiaca e sindrome costituzionale.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione (HT), dislipidemia e diabete mellito di tipo 2 (DM2) trattati con antidiabetici orali. Nessuna abitudine tossica.
Anamnesi cardiologica: portatore di pacemaker VDD dal 2003 a causa di AVB completa. Sostituzione del generatore nel marzo 2019. Ultima visita cardiologica nel gennaio 2020, quando è stata osservata una grave disfunzione ventricolare con marcata asincronia dovuta alla stimolazione ventricolare da parte dell'MCP, ed è stato indirizzato all'unità di aritmologia per valutare l'upgrade a pacemaker tricamerale (TRC).

Altra anamnesi medica e chirurgica:
Sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSA) con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) notturna.
Anemia e disfagia in corso di studio da parte della medicina digestiva e della medicina interna.
Gastroscopia e colonscopia negative. In attesa di TAC toraco-abdomino-pelvica e manometria esofagea.
Trattamento attuale: atorvastatina 30 mg 1 compressa a cena, vildagliptin/metformina 50/850 mg 1 compressa al giorno, omeprazolo 20 mg 1 capsula a colazione, ramipril 10 mg 1 compressa al giorno. Da gennaio: bisoprololo 5 mg 1 compressa a colazione, eplerenone 25 mg 1 compressa a colazione, furosemide 40 mg 1 compressa a colazione.

Malattia attuale
Un uomo di 72 anni si è presentato al pronto soccorso per dispnea. Ha riferito un progressivo deterioramento della sua classe funzionale (fondamentalmente NYHA I) per 5 mesi, con un marcato peggioramento negli ultimi due mesi, presentando dispnea al minimo sforzo, diminuzione soggettiva della diuresi e nicturia, senza ortopnea, PND, edema o altri sintomi di congestione. In questo periodo presentava astenia, sensazione distimica intermittente e perdita di peso di 20 kg. Assenza di miglioramento dopo l'inizio della somministrazione di diuretici da parte della cardiologia dipartimentale in seguito al riscontro ecocardiografico.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 100/60 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 85 bpm, SpO2 93% (con O2 attraverso occhiali nasali a 2 L/min).
Non febbricitante. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Pallore cutaneo. Eupneico a riposo, tollera il decubito. Nessun ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari, soffio sistolico III/VI al margine sternale sinistro e al focus mitralico. Auscultazione polmonare: crepitii bibasali, resto dei campi polmonari con soffio vescicolare conservato. Addome morbido e depressibile, senza masse palpabili o megaliti, senza irritazione peritoneale, peristalsi conservata.
Arti inferiori con discreto edema tibiomalleolare.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: ritmo sinusale a 75 bpm con conduzione ventricolare mediata da elettrostimolazione, QRS largo con morfologia di blocco di branca sinistro, alterazioni secondarie della ripolarizzazione. Extrasistoli ventricolari.
Radiografia del torace all'ammissione: indice cardiotoracico (CTI) leggermente aumentato, ilarità prominente, assenza di consolidamento alveolare o versamento pleurico. Elettrocatetere del pacemaker normalmente posizionato nel ventricolo destro.

Esami di laboratorio:
Emocromo: globuli rossi 4,19 10*12/l; Hb 10,2 g/dl (nadir 8); Htc 31,6%; MCV 75,3 fl; leucociti 6000/L (PMN 76,7%; nadir 100 cellule/μL); piastrine 109000/l; MPV 8,8 fl; piastrine (citrato) 89 10*9/L (nadir 31000).
Biochimica: glucosio 139 mg/dl; sodio 135 mEq/l; potassio 3,9 mEq/l; cloro 101 mEq/l; urea 74 mg/dl; creatinina 0,98 mg/dl, GFR stimato (CKD-EPI) 76,71 ml/min/1,73 m2; bilirubina totale 0,82 mg/dl, GPT 26 U/l, GOT 21 U/l, GGT 24 U/l; proteine 5,8 g/dl; CRP 10,9 mg/dl.
Coagulazione: tempo di protrombina (PT) 15,6 sec; indice di Quick 69%; INR 1,33; aPTT 30,2 sec; rapporto (aPTT) 1,01; fibrinogeno derivato 410 mg/dl.
Emocolture seriali durante l'intero ricovero, in terreni standard e speciali, per batteri e funghi: negative.
Sierologie batteriche e virali: negative.
Autoimmunità, compresi ANA, ANCA, fattore reumatoide, anticorpi antifosfolipidi: negativi.
Marcatori di emolisi come LDH, aptoglobina e reticolociti: negativi.
Aspirato midollare: non si osservano alterazioni significative. Quoziente mieloeritroide corretto. Colture microbiologiche e studio dei parassiti negativi.
Colture del materiale valvolare resecato e del filo del pacemaker espiantato: negative.

TC toraco-addominale-pelvica con contrasto: torace: entrambe le arterie polmonari principali e lobari mostrano morfologia e calibro normali. Non si osservano difetti di replezione. Non si identificano adenopatie ascellari, mediastiniche o ilari di dimensioni significative. Bande di ipoventilazione in entrambi i lobi inferiori. Assenza di versamento pleurico. Addome-pelvi: fegato con contorni lobulati e densità leggermente eterogenea, suggestivo di malattia epatica cronica. Pancreas e ghiandole surrenali sono normali.
Cisti renali semplici bilaterali. Litiasi nel rene destro, senza conseguenze significative sulle vie escretrici. Splenomegalia di 16,6 cm con diversi focolai di infarto all'interno. Nessuna adenopatia retroperitoneale o mesenterica. Assenza di liquido libero intra-addominale.
Diverticolosi del sigma.

Ecocardiografia transesofagea (TEE) e transtoracica (TTE): ventricolo sinistro con moderata ipertrofia eccentrica (TIV e PPVI 14 mm, DTDVI 62 mm), volumi aumentati (VTD BP 170 mL) e grave depressione della funzione sistolica globale (LVEF BP 27%) con marcata asincronia, ampio movimento anomalo settoapicale mediante elettrostimolazione. Lieve dilatazione della radice aortica senza disfunzione valvolare.
endocardite sulla valvola polmonare nativa: grande vegetazione peduncolata con diametro massimo di 40 mm, con bordi deflessi, con grande mobilità e protrusione sisto-diastolica sulla valvola polmonare. Non è stato osservato alcun coinvolgimento valvolare significativo. Non sono state osservate vegetazioni o altre alterazioni patologiche sulla valvola tricuspide o sull'elettrocatetere del pacemaker.
endocardite sulla valvola mitrale con immagine di vegetazione sul foglietto mitralico anteriore di 11 mm. Insufficienza mitralica moderata (ORE di PISA 0,3 cm2) dovuta a una lieve estroflessione del lembo, con rottura delle corde tendinee e getto eccentrico diretto verso la faccia posteriore dell'atrio. Pattern diastolico compatibile con un rilassamento alterato (E 90 cm/s, A 113 cm/s), con aumento significativo delle pressioni di riempimento (E/e' 17). Dilatazione biauricolare. Ventricolo destro di diametro normale con funzione sistolica globale conservata (TAPSE 22 mm). TR lieve che consente di stimare una PAP di circa 50 mmHg (PHT moderata). Pletora della vena cava inferiore (IVC).
Angiografia coronarica: Descrizione del tronco: normale. Descrizione della discendente anteriore: stenosi grave nel segmento prossimale. Ramo diagonale distale alla lesione molto sviluppato (sistema doppio DA). Descrizione della circonflessa: normale. Descrizione della coronaria destra: dominante. Nessuna stenosi.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato inizialmente ricoverato nel reparto di cardiologia con trattamento depletivo e modificante la malattia per insufficienza cardiaca. In considerazione della sindrome costituzionale, è stata richiesta una TC toraco-addominale-pelvica per escludere una neoplasia concomitante. Non sono stati riscontrati reperti compatibili con una malattia neoplastica. Tuttavia, è stata notata una splenomegalia con focolai di infarto splenico.
Alla luce di questi risultati, è stata ripetuta la TTE, che ha rivelato, oltre alla disfunzione ventricolare già osservata nello studio eseguito nelle 3 settimane precedenti, una grande massa mobile nella valvola polmonare e una moderata insufficienza mitralica su una valvola con una piccola massa compatibile con l'endocardite. È stata eseguita un'ecocardiografia transesofagea che ha confermato la diagnosi, quindi sono state effettuate emocolture seriali ed è stata iniziata una terapia antibiotica empirica con vancomicina (20 mg/kg/12 ore i.v.) e gentamicina (3 mg/kg/die i.v.).
Nei primi giorni di ricovero, il paziente è rimasto molto sintomatico, con dispnea al minimo sforzo ed episodi di dispnea improvvisa, sebbene fosse astemio. È stata eseguita un'angiografia TC del torace per sospetto di embolia settica, che è stata esclusa.
Il caso è stato discusso in una seduta medico-chirurgica e programmato per un intervento chirurgico. Tuttavia, il paziente ha avuto un'evoluzione sfavorevole, presentando un episodio di edema polmonare acuto e richiedendo il trasferimento in unità coronarica per la stabilizzazione.
Gli esami del sangue progressivi hanno mostrato una significativa anemizzazione, con un calo a 8 g/dl, che ha richiesto una trasfusione date le condizioni cliniche. Inoltre, sono state osservate neutropenia e trombopenia gravi (nadir di 100 cellule/μl e 31000/l, rispettivamente). Per questo motivo, si è deciso di rimandare l'intervento chirurgico. Il paziente è stato sottoposto a una valutazione ematologica, è stato sottoposto a un trattamento con fattori stimolanti le colonie di granulociti (G-CSF) ed è stato eseguito un aspirato midollare.
A causa della neutropenia, al trattamento è stato aggiunto meropenem 1g/8h i.v., con la comparsa di un'eruzione maculopapulare generalizzata che ne ha imposto l'interruzione. Nel frattempo, il risultato dell'aspirato non ha mostrato alcun reperto patologico, per cui si è ritenuto che l'origine dell'alterazione ematologica potesse essere legata al farmaco e si è deciso di sostituire la vancomicina con la daptomicina (10 mg/kg/die i.v.).
Con questa misura e la somministrazione di G-CSF, il paziente ha mostrato un progressivo miglioramento analitico.
Nell'ambito dello studio preoperatorio è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha mostrato una grave lesione nell'arteria discendente anteriore prossimale, che è stata lasciata per la rivascolarizzazione chirurgica.
Tutte le emocolture in terreni standard e speciali per funghi e batteri sono risultate negative. Sono stati eseguiti test sierologici e anche test di autoimmunità, tutti negativi e non è stato possibile identificare il microrganismo responsabile. In mancanza di una diagnosi eziologica, sono stati presi in considerazione gli esami di medicina nucleare, che tuttavia, data la situazione clinica del paziente, non sono stati eseguiti.
Infine, raggiunta la stabilità clinica, è stato eseguito un intervento chirurgico per sostituire le valvole mitrale e polmonare con protesi biologiche. Inoltre, sono stati rimossi l'elettrocatetere e il generatore del pacemaker e sono stati impiantati elettrocateteri epicardici nella DA, nella RV e nella LV per la risincronizzazione, con il posizionamento di un nuovo generatore nella regione sottocostale addominale destra. Il bypass sulla LAD è stato escluso perché il vaso non poteva essere esposto adeguatamente a causa della presenza di abbondante grasso epicardico, quindi l'intervento coronarico percutaneo (PCI) sulla LAD sarà eseguito in un secondo momento. I detriti della valvola e l'estremità distale del filo sono stati inviati in microbiologia.
Il paziente è stato trasferito in rianimazione cardiaca, dove è progredito positivamente, è stato trasferito in reparto ed è stato dimesso dopo 2 settimane, con un follow-up nell'unità di insufficienza cardiaca e nell'unità di aritmia.

DIAGNOSI
Endocardite su valvole polmonari e mitrali native, con moderata insufficienza mitralica con estroflessione del lembo anteriore dovuta alla rottura delle corde tendinee.
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione depressa e marcata asincronia dovuta all'elettrostimolazione ventricolare.
Infarti splenici secondari a endocardite infettiva.
Agranulocitosi e trombopenia di probabile origine farmacologica.
Tossicodermia dovuta a meropenem.
