ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un uomo di 70 anni si è presentato al pronto soccorso del nostro centro per dispnea.

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: assenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia. Fumatore attivo di 1 pacchetto al giorno dall'età di 20 anni (50 pacchetti/anno). Obesità di grado II (indice di massa corporea [BMI] 37 kg/m2).
Nessuna storia cardiologica precedente.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva moderata, tipo bronchite cronica (FEV1 51% del predetto), non riacutizzante. Follow-up nel reparto ambulatoriale di pneumologia.
Adenocarcinoma del colon in stadio IIIb (p3T3N1M0) diagnosticato nel 2015, trattato con colectomia laparoscopica destra + chemioterapia adiuvante con 5-fluoruracile + oxaliplatino terminata nel 2017, libero da malattia con colonscopie seriali normali fino ad oggi.
Ipertrofia prostatica benigna.
Trattamento abituale: tamsulosina + solifenacina 0,4/6 mg, 1 compressa al giorno. Salmeterolo + fluticasone 25/250 mcg, 1 capsula inalata al giorno.

Malattia presente
Progressivo aumento della dispnea basale di 2 settimane di evoluzione (abituale FC NYHA II, nel contesto della broncopatia) fino a presentare dispnea a riposo, associata a ortopnea che lo costringeva a dormire in posizione seduta, edemizzazione degli arti inferiori e diminuzione soggettiva del volume della diuresi.


Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 137/70 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 90 bpm, Sat 2O89% ad aria ambiente. Pressione venosa giugulare a 12 cm H2O. Auscultazione cardiaca: ritmica, con un soffio sistolico nel III/VI focus mitralico, che si irradia all'ascella. Auscultazione polmonare: crepitii bilaterali nei campi medi e nelle basi. Addome: morbido e depressibile, non dolente alla palpazione, senza masse o megaliti. Reflusso epato-giugulare positivo Estremità: edema fino alle ginocchia +++/++++, pulsazioni periferiche conservate e simmetriche, nessun segno di flebite.
L'ecocardioscopia eseguita al letto del paziente nel reparto di emergenza ha rivelato dilatazione e disfunzione biventricolare, oltre a un significativo rigurgito mitralico, per cui si è deciso di ricoverare il paziente per la stabilizzazione e lo studio.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 90 bpm. QRS stretto, asse a 30o. Depressione del segmento ST di 1 mm da V3 a V5 con onda T negativa. Onda T negativa asimmetrica sul lato laterale come segno di sovraccarico sistolico.
Radiografia del torace all'ammissione: proiezione posteroanteriore. Indice cardiotoracico aumentato. Seni costofrenici liberi. Ile polmonari prominenti. Segni di ridistribuzione vascolare nei campi superiori.
Esami di laboratorio all'ammissione:
Emoglobina 14,7 g/dl, MCV 89 fl, MCH 28,3 pg, leucociti 5,5 x 10`9/l, piastrine 183 x 10^9/l.
Emostasi: I. Quick 93,7%, INR 1,1, rapporto TTPa 0,95.
Biochimica: glucosio 110 mg/dl, HbA1c 5,6%, sodio 141 mEq/l, potassio 3,9 mEq/l, creatinina 1 mg/dl, urea 41 mg/dl, NT-proBNP 6.789 pg/ml, LDL-C 92 mg/dl.
Curva dei biomarcatori di danno miocardico (hsTnI, normale < 19,8 ng/l): 32,6 - 37,8 - 35,4 ng/l.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro moderatamente dilatato, con spessore normale. Ipocinesia globale, con LVEF del 30%. Disturbo del rilassamento di tipo filling trasmissivo con pressioni end-diastoliche del ventricolo sinistro stimate normali (E/E' = 7). Atrio sinistro gravemente dilatato. Rigurgito mitralico funzionale moderato con ORE da PISA di 0,2 cm. Valvola aortica sclerificata e non funzionante. Radice aortica non dilatata. Ventricolo destro di diametro normale e lieve disfunzione ventricolare (TAPSE 15 mm). Lieve insufficienza tricuspidale che consente di stimare una PSAP di 60 mmHg. Vena cava inferiore 19 mm con variazione respiratoria < 50%.
Angiografia coronarica 1: arteria coronaria principale sinistra calcificata con stenosi del 20-30% a livello distale. LAD con grave malattia prossimale e media con stenosi intorno all'80%. Lesione borderline nell'arteria circonflessa ostiale (50%) e lesione significativa nel primo ramo marginale. Arteria coronaria destra con una lesione del 70% nel segmento prossimale e del 50% a livello della crux cordis.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): ventricolo sinistro con volumi aumentati (VTD 107 ml/m, VTS 75 ml/m) con lieve ipertrofia eccentrica (IMVI 97 g/m2), ipocinesia globale generalizzata e grave depressione della funzione sistolica globale (LVEF 30%). Le sequenze STIR non evidenziano edema miocardico. Ventricolo destro non dilatato (RVOT 58 ml/m, STV 33 ml/m) con funzione sistolica globale leggermente depressa a causa dell'ipocinesia generalizzata (RVEF 43%). Diametri della radice aortica al limite superiore della norma (porzione sinusale 38 mm) con moderata dilatazione della porzione tubulare di 47 mm. Caduta 32 mm. Aorta discendente 29 mm. Atrio sinistro leggermente dilatato (diametro massimo 50 mm, area 15 cm2/m2). Aumento della resistenza vascolare polmonare, stimata a 6 UW (velocità polmonare media 8,4 cm/sec). Nessun difetto di perfusione rilevato a riposo. Studio di rilevamento della necrosi e della vitalità: presenza di un enhancement tardivo di gadolinio suggestivo di fibrosi lineare intramiocardica a livello settale-anteriore basale e mediale e focale a livello settale-inferiore e inferiore basale e mediale, in corrispondenza della giunzione LV e RV.
Angiografia coronarica 2 (video 5-7): il dispositivo Impella viene posizionato tramite accesso femorale destro. L'angiografia viene eseguita tramite accesso radiale sinistro. Le lesioni gravi della LAD vengono pre-dilatate e vengono impiantati stent a rilascio di farmaco everolimus di 3 x 48 mm e 3,5 x 18 mm. Il filo guida circonflesso distale è stato incrociato ed è stato eseguito un aostio IVUS, rilevando un'area luminale > 6 mm2 e quindi non significativa. La lesione è stata trattata nella prima area marginale ottusa con un farmaco a rilascio costante di everolimus di 2,5 x 33 mm con buoni risultati. Il filo guida è stato incrociato fino alla DC distale, predilatazione della lesione nel segmento prossimale e impianto di uno stent a rilascio di farmaco everolimus 3,5 x 15 mm. Buon risultato. Infine, il dispositivo Impella viene rimosso secondo il protocollo. Emostasi femorale con dispositivo di sutura intravascolare Proglide.

EVOLUZIONE CLINICA
Al momento del ricovero nel reparto di cardiologia, è stato iniziato un trattamento depletivo intensivo, con 40 mg di furosemide i.v. ogni 6 ore, con un'ottima risposta allo stesso, con la scomparsa della dispnea a riposo e la progressiva tolleranza della deambulazione senza incidenti.
Un ecocardiogramma regolato ha confermato la presenza di una grave disfunzione ventricolare sinistra, per cui è stato iniziato un trattamento con enalapril 2,5 mg al giorno, bisoprololo 2,5 mg al giorno e spironolattone 25 mg al giorno con buona tolleranza.
Nell'ambito dello studio eziologico della disfunzione ventricolare, è stata eseguita un'angiografia coronarica elettiva, che ha rivelato una malattia a 3 vasi, con un punteggio SINTAX di 26. Il caso è stato presentato in una conferenza medico-sanitaria.
Il caso è stato presentato in una seduta medico-chirurgica. Date le comorbilità del paziente (broncopneumopatia cronica ostruttiva [BPCO] di grado moderato-grave, obesità, disfunzione ventricolare grave, punteggio STS 3,7%, EuroScore II di 6,7%), nonostante il punteggio SINTAX favorevole alla rivascolarizzazione chirurgica, si è deciso di eseguire una rivascolarizzazione percutanea assistita con dispositivo Impella, in quanto la procedura era considerata ad alto rischio, da eseguire in regime ambulatoriale.
Il paziente è stato dimesso con la seguente terapia medica: acido acetilsalicilico 100 mg al giorno, enalapril 2,5 mg al giorno, bisoprololo 2,5 mg al giorno, spironolattone 25 mg al giorno, furosemide 40 mg 1 compressa a colazione e pranzo per 2 settimane seguita da 1 compressa a colazione, tamsulosina + solifenacina 0,4/6 mg 1 compressa al giorno, salmeterolo + fluticasone 25/250 mcg 1 capsula inalata al giorno, atorvastatina 40 mg al giorno, pantoprazolo 20 mg al giorno. È stata sottolineata l'importanza della perdita di peso, dell'esercizio fisico e della cessazione del fumo.
Una settimana dopo la dimissione, la paziente ha consultato il pronto soccorso a causa di palpitazioni della durata di 2 ore, con fibrillazione atriale parossistica di nuova insorgenza rilevata all'elettrocardiogramma. È stata seguita una strategia di controllo del ritmo, ottenendo la cardioversione farmacologica dopo un bolo endovenoso di 300 mg di amiodarone. Alla dimissione, è stato aggiunto un trattamento con apixaban 5 mg ogni 12 ore a causa di una CHADs-VASc di 3 e amiodarone orale 200 mg per 5 giorni alla settimana.
Successivamente, è stata programmata una rivascolarizzazione percutanea con assistenza meccanica con il dispositivo Impella CP, che è stata eseguita senza incidenti. Ha ricevuto clopidogrel 300 mg la sera prima del ricovero. Dopo 24 ore di ricovero, è stato dimesso con l'aggiunta di clopidogrel 75 mg al giorno al trattamento suddetto. Dopo 1 mese di tripla terapia (ASA + clopidogrel + apixaban), il trattamento con acido acetilsalicilico è stato interrotto.
Sei mesi dopo la rivascolarizzazione, il paziente ha partecipato a una visita clinica di controllo ed è risultato praticamente asintomatico per quanto riguarda la dispnea o altri sintomi di insufficienza cardiaca, in classe funzionale NYHA I. Attualmente è in attesa di ecocardiografia. Attualmente è in attesa di un ecocardiogramma di follow-up. Non sono state necessarie altre visite al pronto soccorso a causa dello scompenso.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca acuta dovuta a cardiomiopatia dilatativa ischemica con grave disfunzione ventricolare sinistra (LVEF alla RMN cardiaca 30%).
Coronaropatia a tre vasi con punteggio SINTAX di 26 punti.
Fibrillazione atriale parossistica (CHADs-VASc = 3, HAS-BLED = 2).
PCI assistita da dispositivo ad alto rischio con dispositivo Impella CP con rivascolarizzazione completa (LAD prossimale, LAD media, DC distale e 1OM con esito angiografico eccellente).
Bronchite cronica a fenotipo moderato. Fumo al momento del ricovero. Obesità.
