ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Malattie familiari ereditarie:
Il padre è morto improvvisamente a 78 anni con una malattia cardiaca non specificata.
C'erano 7 fratelli, 5 dei quali sono morti approssimativamente nel periodo neonatale. Sopravvive un fratello maggiore di 70 anni con una malattia cardiaca non specificata, non portatore della mutazione Val26Ala del gene emerina (EMD).
Ha 3 figli, il primo dei quali è morto improvvisamente all'età di 38 anni, con diagnosi di DCM. Il secondo è un maschio di 39 anni che non è portatore e non ha malattie cardiache. Infine, un maschio di 27 anni, portatore e apparentemente senza malattie cardiache.

Malattie precedenti:
Nessuna allergia nota ai farmaci. Abitudini tossiche: non fumatore e non bevitore. Nessun fattore di rischio cardiovascolare. Fibromialgia.
Insufficienza venosa cronica agli arti inferiori. Anamnesi cardiologica:
Cardiomiopatia dilatativa diagnosticata nel 2007. Mutazione Val26Ala nella DME in eterozigosi.
Ultimo ecocardiogramma transtoracico (TTE): LVSD grave (LVEF 27%), ventricolo destro (RV) con funzione sistolica lievemente depressa, MR funzionale grave, rigurgito tricuspidale funzionale grave (TR). Schema di
Ipertensione polmonare (PH) almeno moderata. Insufficienza cardiaca avanzata con dati prognostici sfavorevoli: riempimento restrittivo.
Ergospirometria con consumo di O2 di 10,8 ml/kg/min (56% della previsione teorica), classe C-D.
Congestione refrattaria con necessità di diuretici ad alte dosi.
Sindrome cardiorenale di tipo 2 con frequenti episodi di deterioramento della funzione renale con intolleranza ai farmaci neuroormonali.
Biomarcatori persistentemente elevati nonostante il trattamento medico ottimale. NT- proBNP 7739 pg/ml.
Blocco di branca sinistra (LBBB) con impianto di ICD-resincronizzatore di Boston nel 2013 in prevenzione primaria. Eventi correlati ad aritmie ventricolari: un episodio di tachicardia ventricolare (VT) che ha richiesto terapie.
FA parossistica.
Farmaci: bisoprololo 1,25 mg una compressa ogni 12 ore; furosemide 40 mg una compressa ogni 24 ore; torasemide 10 mg una compressa ogni 8 ore; levosulpiride 25 mg ogni 8 ore; lormetazepam 1 mg a cena; omeprazolo 20 mg a colazione; sintrom 4 mg come prescritto.

Malattia attuale
Donna di 60 anni con l'anamnesi precedentemente descritta, che nell'ultimo anno ha richiesto il ricovero in tre occasioni per HF e bassa gittata cardiaca, richiedendo la perfusione di levosimendan e un trattamento diuretico intensivo con buona risposta. Dopo tre tentativi di titolazione, il sacubitril/valsartan è stato interrotto a causa del progressivo deterioramento della funzione renale fino a Cr 3,18 mg/dl e GFR 20 ml/min.
In considerazione dei dati di prognosi infausta, è stato avviato uno studio pre-trapianto presso il suo centro di riferimento ed è stato trasferito nel nostro centro per valutare le opzioni terapeutiche. Al momento del ricovero presso il nostro centro, il paziente era clinicamente ed emodinamicamente stabile, senza alcuna evidenza di bassa gittata cardiaca. Attualmente era in classe funzionale NYHA (FC) III. Ha salito due rampe di scale senza dispnea, senza ortopnea, bendopnea, DPN. Nessun edema agli arti inferiori, nessun aumento del perimetro addominale, nessun aumento di peso (peso 68 kg) e nessuna diminuzione del tasso di diuresi dalla dimissione dall'ultimo ricovero di un mese fa.

Esame fisico
Pressione arteriosa sistolica (SBP) 85 mmHg, pressione arteriosa diastolica (DBP) 48 mmHg, pressione arteriosa media (MAP) 57 mmHg, frequenza cardiaca (FC) 61 bpm, SpO2: 96%. Temperatura 35,4 o C. Peso 68 kg.
Cosciente, vigile e orientato. Buone condizioni generali. Ben perfuso.
PVC: normale.
Auscultazione cardiaca: murmure ritmico, sistolico II-III/VI in tricuspide e mitrale, 3R. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato (CVM) senza rumori aggiunti. Addome: RHA+, morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, senza masse o megaliti. Nessun segno di peritonismo.
Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda (TVP). Polsi pediatrici presenti e simmetrici.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio:
Emocromo: globuli rossi 4,01 xmill/μl, emoglobina 11,5 g/dl, ematocrito 34,2%, MCV 85,3 fl, MCH 28,7 pg, MCHC 33,6 g/dl, RDW 17,0 %, piastrine 141 x1000/μl, MPV 10,2 fl, leucociti 6,3 x1000/μl, neutrofili 3.9 x1000/μl, neutrofili % 62,1%, linfociti 1,6 x1000/μl, linfociti % 25,2%, monociti 0,4 x1000/μl, monociti % 6,3%, eosinofili 0,4 x1000/μl, eosinofili % 5,7%, basofili 0,0 x1000/μl, basofili % 0,7%.
Coagulazione: attività protrombinica 20%, tempo di protrombina 38,0 sec, INR (laboratorio) 3,34, TTP 41 sec, fibrinogeno (derivato) 370 mg/dl.
Biochimica 14/08/2019: creatinina 1,77 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare (ckd-epi) 31 ml/min/1,73m , sodio 144 mEq/l, potassio 3,68 mEq/l, cloro 103 mEq/l, calcio 9,1 mg/dl, ALT (GPT) 16 U/l, AST (GOT) 17 U/l, gamma-GT 55 U/l, fosfatasi alcalina 58 U/l, bilirubina 1,1 mg/dl, CK 31 U/l, proteina C-reattiva 0,16 mg/dl. NT-proBNP 7051 pg/ml. Profilo del ferro: ferritina 103 ng/ml, ferro 49 μg/dl, transferrina 249 mg/dl, % di saturazione della transferrina 14,0%, TIBC 351 μg/dl. Profilo glicemico: Hb glicata (DCCT) 5,7%, Hb glicata (IFCC) 38,8 (mmol/mol). Profilo lipidico: colesterolo 139 mg/dl, trigliceridi 74 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL (stima di Friedewald) 81 mg/dl, rapporto LDL/HDL 1,90, rapporto colesterolo/HDL 3,25.
Radiografia del torace: aumento dell'indice cardiotoracico (CTI), ridistribuzione vascolare. Generatore ICD-CRT nella regione pettorale sinistra con elettrocateteri normalmente posizionati in RA, RV e seno coronarico.
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale con stimolazione ventricolare a 70 bpm. Extrasistoli ventricolari monomorfe isolate. QRS stimolato di 160 ms.
Ecocardiogramma 20/8/2019: ventricolo sinistro (LV) dilatato, rimodellato, con grave disfunzione sistolica (LVEF 24%). Pressioni di riempimento elevate. Volume di corsa ridotto. Ventricolo destro (RV) leggermente dilatato con lieve disfunzione sistolica. Grave rigurgito mitralico funzionale (MR). Insufficienza tricuspidale (TI) moderata (III/IV), in relazione alla dilatazione anulare e con elettrodo. Pressioni polmonari moderatamente elevate. Insufficienza aortica lieve.
Cateterizzazione sinistra: dominanza destra. Albero coronarico senza lesioni significative.
Cateterismo destro: moderata ipertensione polmonare postcapillare (56/27/37 mmHg). Pressione in RA leggermente elevata (8 mmHg). PCP elevata (27 mmHg). Gittata cardiaca ridotta. PVR al limite alto.

EVOLUZIONE CLINICA
Ricoverato nel nostro centro il 13/08/2019 in una situazione di stabilità emodinamica senza dati di bassa CO o HF scompensata. In FC III della NYHA, INTERMACS 6. Funzione renale stabile con creatinina intorno a 1,7 mg/dl con buon tasso di diuresi sotto l'abituale trattamento diuretico orale.
Il profilo del ferro ha mostrato una ferritina di 103 ng/ml con una saturazione della transferrina del 14,0% e un'emoglobina di 11,5 mg/dl, per cui sono stati somministrati 1000 mg di ferro carbossimaltosio.
È stato eseguito un cateterismo cardiaco destro in condizioni euvolemiche, che ha mostrato pressioni di riempimento leggermente elevate con moderata ipertensione polmonare post-capillare con riduzione della CO (termodiluizione: CO 3,41 l/min- CI 1,82 l/min/m. Fick: CO 4,1 l/min-IC 219 l/min/m2) con PVR al limite alto con PWG di 10 mmHg.
Il paziente è stato valutato dall'unità di cardiopatia familiare come portatore della mutazione Val26Ala nel gene emerina in eterozigosi (rilevata in un Sanger). Tuttavia, l'età alla presentazione e il sesso sollevano dubbi su una possibile seconda causa. Inoltre, anche l'anamnesi familiare non è coerente con il riscontro di una sola emerina, per cui viene richiesto un pannello genetico completo.
Lo studio genetico tramite pannello NGS riporta solo la mutazione precedentemente descritta, senza alcuna evidenza di una seconda mutazione. In questo contesto, è possibile che il quadro corrisponda a un'inattivazione casuale dell'X con coinvolgimento (possibile ma improbabile) in una femmina eterozigote. Per il momento, in assenza di altri risultati positivi, si ritiene che questa mutazione sia responsabile della storia familiare
Dopo aver completato lo studio pre-trapianto, confermando la presenza di dati sullo scompenso cardiaco avanzato, e data l'assenza di comorbidità significative (solo CKD stabile con proteinuria lieve in probabile relazione alla sindrome cardiorenale di tipo 2) il 23/08/2019 è stata presentata alla seduta multidisciplinare e inserita nella lista d'attesa elettiva per il trapianto di cuore.
Un mese dopo, la paziente è stata riammessa con scompenso dopo sintomi catarrali (coltura dell'espettorato e rhinovirus negativi) con aumento della dispnea di 3 giorni fino a diventare a riposo e marcata ortopnea senza congestione periferica.
Nelle prime settimane di ricovero ha presentato un peggioramento clinico con linee B sottili di dimensioni significative nell'ecografia polmonare e dati di bassa produzione postprandiale. Per tutti questi motivi, e dopo aver ottimizzato il trattamento diuretico, si è deciso di iniziare la dobutamina a basse dosi (2,5 mg) con evidente miglioramento clinico, mantenuto per una settimana. Successivamente, la paziente ha ricevuto un nuovo ciclo di levosimendan.
Data l'evoluzione della paziente e la presenza di una MI grave, è stata valutata per l'impianto di MitraClip, che è stato eseguito senza incidenti il 16/10/2019, lasciando una MI lieve-moderata.
In seguito, sono stati ritirati i diuretici per via endovenosa e la paziente è stata dimessa euvolaemica, senza ortopnea, in CF-II e avendo osservato una diminuzione dell'NT-proBNP. L'ARA-II è stato reintrodotto a basse dosi con buona tolleranza clinica e analitica. Alla dimissione, il trattamento era il seguente: candesartan 4 mg (mezza compressa) a cena, idralazina 25 mg ogni 8 ore, furosemide 40 mg una compressa a colazione e un'altra a pranzo con un regime flessibile, spironolattone 100 mg ogni 24 ore a pranzo, levosulpiride 25 mg ogni 8 ore, lormetazepam 1 mg una compressa a cena, omeprazolo 20 mg una capsula a colazione, Mastical D 1.000U una compressa ogni 8 ore.500/1.000U una compressa ogni 24 ore e sintrom 4 mg (in base al controllo dell'INR).

DIAGNOSI
Diagnosi principale:
Insufficienza cardiaca cronica avanzata CF III NYHA - INTERMACS 6 dovuta a cardiomiopatia dilatativa familiare (mutazione Val26Ala nel gene EMD in eterozigosi) con grave LVSD (LVEF 24%) e inserita in lista d'attesa elettiva per trapianto di cuore.

Altre diagnosi:
Insufficienza mitralica funzionale grave e insufficienza tricuspidale funzionale moderata. Supporto MitraClip.
Moderata ipertensione polmonare postcapillare.
Portatore di ICD-CRT Boston in prevenzione primaria. NSMVT su Holter.
Fibrillazione atriale parossistica.
Insufficienza renale cronica (G3A2) dovuta a sindrome cardiorenale di tipo 2.
