STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio, 79 anni.

Anamnesi
Pressione arteriosa elevata.
Alterata glicemia basale.
Cardiopatia valvolare costituita da grave insufficienza mitralica degenerativa, grave insufficienza tricuspidale e grave ipertensione polmonare. Funzione ventricolare destra e sinistra conservata.
Fibrillazione atriale permanente.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato-grave.
Sindrome da apnea-ipopnea nel sonno, in trattamento con CPAP notturna.
Malattia renale cronica di stadio 3a secondaria a nefroangiosclerosi.
Tumore carcinoide bronchiale T2 N0 M0, operato con lobectomia inferiore destra e attualmente in remissione completa.
Polimialgia reumatica.
Artrite gottosa.
Trattamento abituale: telmisartan/idroclorotiazide 80/25 mg 1 compressa ogni 24 ore; furosemide 40 mg 1 compressa a colazione e mezza compressa a pranzo; spironolattone 25 mg 1 compressa ogni 24 ore, amlodipina 5 mg 1 compressa ogni 12 ore; acenocumarolo 4 mg secondo INR; bicarbonato 500 mg ogni 12 ore; resina di calcio 15 mg 1 compressa ogni 24 ore.

Malattia attuale
Inviato dalla pneumologia per l'aumento della dispnea da sforzo e il peggioramento della classe funzionale negli ultimi mesi, con un recente ricovero per insufficienza scompensata. Non c'è angina da sforzo. In condizioni stabili, ha riferito dispnea da sforzo minima (classe NYHA III/IV), ortopnea su 2 cuscini.

Esame fisico
In ambulatorio:
Pressione arteriosa (BP) 130/65 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 72 bpm. SatO2 basale 94%. Afebbrile. Buone condizioni generali, normoidratato, normoperfuso. Ingurgito giugulare. Auscultazione cardiaca: toni aritmici, soffio sistolico nel III/VI focolaio mitralico. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, ipoventilazione generalizzata, assenza di crepitii. Addome: morbido, depressibile, non dolente, senza segni di ascite.
Edema con fovea perimalleolare. Pulsazioni distali presenti e simmetriche. Nessun segno di trombosi venosa profonda agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (in consultazione): fibrillazione atriale a 74 bpm, QRS stretto con asse normale, onda T appiattita nella faccia inferolaterale senza altre alterazioni della ripolarizzazione.
Radiografia del torace: alterazioni post-chirurgiche con perdita di volume nell'emitorace destro e callosità delle arcate costali (storia di lobectomia inferiore destra). Non sono state osservate consolidazioni polmonari. Indice cardiotoracico (CTI) aumentato. Nessun versamento pleurico.
Ecocardiogramma transtoracico: assenza di versamento pericardico. Ventricolo sinistro leggermente dilatato (DTD 67 mm, VTD 142 ml) con normale spessore di parete e normale funzione sistolica (LVEF 67%), senza alterazioni della contrattilità segmentale. Grave dilatazione di entrambi gli atri. Ventricolo destro dilatato (anulus tricuspidale 52 mm, diametro basale 4C 57 mm) con funzione sistolica conservata. Valvola aortica trivalve con sclerosi dei lembi e movimenti di apertura adeguati. Insufficienza aortica lieve-moderata. Valvola mitrale con ispessimento del lembo anteriore senza prolasso atriale evidente con questa tecnica e movimento sistolico restrittivo del lembo posteriore; calcificazione della porzione posteriore dell'anulus e dell'apparato subvalvolare. Insufficienza mitralica che appare grave con un getto molto eccentrico in direzione postero-laterale, significativo effetto coanda, fino al tetto atriale, ORE stimato da PISA di 0,50 cm. Valvola tricuspide con ampio difetto di coaptazione centrale.
Insufficienza tricuspidale massiva che consente una PSAP stimata di 63 mmHg. Radice aortica (43 mm) e aorta ascendente (41 mm) leggermente dilatate. Vena cava inferiore gravemente dilatata (31 mm) con collasso inspiratorio abolito.
Ecocardiogramma transesofageo (pre-procedura): moderata calcificazione dell'anulus mitralico con apertura normale. Movimento sistolico restrittivo del foglietto posteriore, con una lunghezza massima di 13 mm e prolasso associato del foglietto anteriore (scallop A2) con un'immagine di probabile rottura delle corde tendinee a questo livello. Grave insufficienza mitralica codne codne rigurgito pansistolico eccentrico che corre lungo la parete laterale dell'atrio sinistro, raggiungendo il suo tetto e causando l'inversione dell'onda S nelle vene polmonari.
Vena contratta di 7 mm, ORE da PISA 0,81 cm. Non viene visualizzata alcuna immagine di rottura della corda. Anulus mitralico di 34 mm. Valvola aortica trivalve con foglietti leggermente ispessiti, apertura normale e lieve insufficienza. Valvola tricuspide con struttura normale e ampia dilatazione dell'anulus (55 mm), che causa un ampio difetto di coaptazione centrale con grave insufficienza. Valvola polmonare normale. Non si visualizzano masse e/o trombi intracavitari. Aorta toracica di dimensioni normali con qualche piccola placca aterosclerotica non complicata. Setto intatto. Il resto dello studio è invariato rispetto all'ecocardiogramma transtoracico.
Ecocardiogramma transesofageo (monitoraggio emodinamico): la puntura transettale ecoguidata è stata eseguita senza incidenti. È stata impiantata una prima clip in posizione centrale che limitava chiaramente l'estroflessione della scallop A2, con una moderata insufficienza residua che persisteva nella regione mediale. Si è deciso di impiantare una seconda clip in posizione mediale rispetto alla prima, con buoni risultati. L'insufficienza complessiva dopo l'intervento è stata considerata di grado II (lieve-moderata), con gradienti di circa 3 mmHg, senza stenosi emodinamicamente significative. Dopo la rimozione del materiale, è stato osservato un difetto del setto atriale con diametro di 11 x 5 mm mediante planimetria 3D, con shunt Doppler predominante da destra a sinistra, che è stato infine sigillato con un dispositivo Amplatzer da 12 mm, lasciando un minimohunt intradevice residuo, non significativo. Buona funzione sistolica del ventricolo sinistro dopo la procedura, senza versamento pericardico.
Ecocardiogramma transtoracico (prima della dimissione): atrio sinistro gravemente dilatato. Atrio destro gravemente dilatato. Chiusura della valvola mitrale mediante due clips mitraliche che si comporta come una doppia lesione residua: insufficienza mitralica lieve-moderata e stenosi mitralica lieve. Il ventricolo destro è moderatamente dilatato con funzione sistolica conservata. Ventricolo sinistro con moderata ipertrofia, non dilatato e con contrattilità iperdinamica (LVEF 73%). Aorta ascendente leggermente dilatata. Doppia lesione della valvola aortica lieve. Grave insufficienza tricuspidale. Ipertensione polmonare moderata. Chiusura del difetto del setto atriale (ASD) secondaria all'intervento mediante dispositivo percutaneo Amplatzer senza shunt residuo. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Si tratta di un paziente in follow-up cardiologico per la sua cardiopatia valvolare, consistente in una grave insufficienza mitralica, che è stato indirizzato alla nostra clinica preferenzialmente a causa del peggioramento della classe funzionale e del recente ricovero per insufficienza cardiaca. In questo momento si sta valutando la possibilità di trattare la valvola mitrale. Tenendo conto delle comorbidità del paziente (rischio chirurgico moderato, EuroSCORE II 4,46%) e dell'anamnesi di resezione polmonare con grave malattia polmonare cronica, è stato considerato il miglior candidato per il trattamento percutaneo della valvola mitrale.
Pertanto, il paziente viene ricoverato su base programmata per la procedura. La procedura viene eseguita nel laboratorio di cateterismo in anestesia generale e monitorata mediante ecocardiografia transesofagea. Vengono rilasciate due clip mitraliche con riduzione del grado di rigurgito mitralico a lieve-moderato (grado II/IV), mantenendo una buona area di apertura senza un aumento significativo dei gradienti valvolari (gradienti medi di 3 mmHg). La procedura è stata interrotta, ma quando il catetere è stato rimosso, il paziente ha presentato una significativa desaturazione con ipossiemia all'emogasanalisi arteriosa, mentre il resto dei segni vitali è rimasto stabile. L'ecocardiogramma transesofageo ha mostrato che le clip mitraliche non si erano embolizzate, la funzione sistolica biventricolare era buona e non c'era versamento pericardico. Tuttavia, è stato osservato un flusso Doppler significativo da destra a sinistra a livello del difetto del setto atriale, dovuto alla puntura transettale. La diminuzione della pressione atriale sinistra con la riduzione del grado di rigurgito mitralico, insieme alle pressioni atriali destre molto elevate dovute alla grave ipertensione polmonare e al rigurgito tricuspidale, spiega questo fenomeno. Poiché il paziente persisteva con l'ipossiemia nonostante le concentrazioni di ossigeno al 100% del ventilatore, è stato deciso di chiudere percutaneamente il difetto del setto atriale con un dispositivo Amplatzer. L'ossigenazione del paziente è migliorata ed è stato trasferito nell'unità di terapia critica post-chirurgica dove è stato estubato senza problemi.
Nei giorni successivi, il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole e non ha presentato complicazioni a livello dell'accesso vascolare, né un deterioramento della funzione renale o segni clinici di insufficienza cardiaca. È stato eseguito un ecocardiogramma di controllo che ha mostrato un buon posizionamento delle clip mitraliche, un'insufficienza da lieve a moderata e gradienti normali. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale il quarto giorno di ricovero. Alle successive visite cardiologiche è rimasto clinicamente stabile, in NYHA II/IV con una lieve insufficienza cardiaca prevalentemente destra, controllata con una compressa giornaliera di furosemide 40 mg.

DIAGNOSI
Grave rigurgito mitralico organico e degenerativo, efficacemente trattato per via percutanea con l'impianto di due clip mitraliche (MitraClip). Rigurgito mitralico residuo di grado II (lieve-moderato).
Difetto significativo del setto atriale da destra a sinistra e ipossiemia secondaria. Chiusura efficace del difetto con il dispositivo Amplatzer.
Grave rigurgito tricuspidale. Grave ipertensione polmonare. Funzione ventricolare sinistra conservata.
Fibrillazione atriale permanente.
