STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Presentiamo il caso di un uomo di 77 anni che, dopo aver mangiato pesce fresco, ha sviluppato una grave anafilassi che ha richiesto la somministrazione di adrenalina per via intramuscolare con conseguente dolore toracico e innalzamento del segmento ST, accompagnati da dati clinici e di laboratorio di bassa gittata cardiaca.

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, ipertensione (HT), diabete mellito di tipo 2 (DM2), pressione alta.
Nessuna malattia cardiaca o broncopatia nota.
Sindrome da ischemia cronica di entrambi gli arti inferiori, grado IV. Amputazione transfalangea del secondo dito dell'arto inferiore sinistro (IBD) nel giugno 2017. Amputazione del quarto dito dell'estremità inferiore destra (EID) nell'ottobre 2018. Amputazione infracondilare dell'EID il 26/08/2019.
Precedenti interventi chirurgici: cataratta dell'occhio destro.
Trattamento abituale: insulina glargine, 20 unità a cena; metformina 850 mg, 1 compressa ogni 12 ore; sitagliptin 50 mg, 1 compressa ogni 12 ore, repaglinide 1 mg, 1 compressa colazione, pranzo, cena; acido acetilsalicilico 100 mg, 1 compressa a pranzo; enalapril/lercanidipina 20/20 mg, 1 compressa a colazione; atorvastatina 20 mg, 1 compressa a cena; allopurinolo 300 mg, 1 compressa a colazione; etoricoxib 120 mg, 1 compressa al giorno; metamizolo 575 mg; paracetamolo 1 g, al bisogno. Stato funzionale di base: funzioni cognitive conservate. In sedia a rotelle a causa di una recente amputazione infracondilare della DID. Non presenta angina o dispnea nella vita abituale.

Malattia attuale
Un uomo di 77 anni, che dopo aver cenato con nasello e vongole fresche, ha iniziato dopo 4 ore con eritema generalizzato, intenso prurito palmo-plantare, prurito genitale ed edema della lingua con lieve disfonia. All'arrivo del supporto vitale di base, gli è stata somministrata dexclorfeniramina e actocortina (i.v.) per via endovenosa, nonostante ciò, all'arrivo al Pronto Soccorso del suo ospedale di riferimento, persisteva un lieve prurito e un notevole edema della lingua, per cui si è deciso di somministrare adrenalina 0,5 mg per via intramuscolare (i.m.), iniziando immediatamente con un intenso dolore toracico irradiato all'arto superiore sinistro. È stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG) che mostrava un sopraslivellamento del tratto ST anterosettale con diminuzione speculare nella faccia inferiore, che non migliorava dopo la somministrazione di nitroglicerina sublinguale, con segni concomitanti di bassa gittata cardiaca (ipotensione arteriosa, freddezza acrale e obnubilamento), per cui è stata avviata la perfusione continua di dobutamina (DBT) e noradrenalina (NAD). Sospettando una sindrome coronarica acuta con innalzamento del segmento ST (STEMI) Killip IV anterosettale, è stato attivato il codice di infarto e il paziente è stato trasferito nel reparto di emodinamica del nostro ospedale per un intervento coronarico percutaneo (PCI) urgente.
All'arrivo, il paziente era cosciente e orientato, affetto da dolore, in perfusione continua di noradrenalina (a 0,8 mcg/kg/min) e dobutamina (a 5 mcg/kg/min) con tendenza all'ipotensione arteriosa (pressione arteriosa [BP] 75/50 mmHg) e tachicardia sinusale (frequenza cardiaca [HR] 120 bpm). L'ECG ha mostrato un persistente sopraslivellamento ST anterosettale e all'arrivo l'ecocardiografia ha evidenziato una moderata disfunzione LV con acinesia di tutti i segmenti medio-apicali e anteriori. È stato trasferito direttamente nel reparto di emodinamica.
Ora di insorgenza del dolore toracico: 5:15.
Ora di arrivo al pronto soccorso: 5:30.
Ora di apertura dell'arteria: ore 7:08.
Scala di rischio TIMI: 12 punti (35,9%).
Scala di rischio CRUSADE: 59 punti, 19,5% (alto rischio emorragico).

Esame fisico
Al momento dell'ammissione all'unità coronarica
Pressione arteriosa 75/50 mmHg; FC 120 bpm; SatO2 basale 95%; astemio. Sonnolento. Scarsa perfusione distale con lividezza agli arti inferiori e freddezza acrale.
Testa e collo: assenza di ingorgo giugulare.
Auscultazione cardiaca: ritmica, nessun soffio chiaramente udibile.
Auscultazione polmonare: crepitii bibasali.
Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, suoni idroauricolari normali. Arti inferiori: amputazione della DID, nessun edema agli arti inferiori, piede sinistro palpabile.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG al pronto soccorso dell'ospedale regionale: ritmo sinusale a 70 bpm, PR lungo, blocco di branca destro (RBBB), sopraslivellamento ST di V1-V5, I e AVL, massimo di 9 mm in V3, con diminuzione speculare nella faccia inferiore.
ECG al momento del ricovero in unità coronarica: tachicardia sinusale a 115 bpm, PR lungo, sopraslivellamento ST persistente nelle derivazioni precordiali, massimo di 6 mm in V3.
Radiografia del torace: silhouette cardiaca non ingrandita, ridistribuzione vascolare, seni costofrenici liberi, nessuna condensazione apparente.
Esami di laboratorio al momento del ricovero in unità coronarica:
Emogasanalisi arteriosa: pH 7,27, PCO2 31 mmHg, PO2 90 mmHg, HCO3 14 mmol/l, lattato 4,5.
Biochimica: urea 80 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, GPT 14 U/L, bilirubina totale 0,3 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potassio 5 mEq/l, CRP 16 mg/l, CK 138 U/l, LDH 450 U/l, troponina T ultrasensibile 118 ng/l (normale < 14).
Emocromo: emoglobina 10,5 g/dl, piastrine 469.000, leucociti 31.000 (con 86% di neutrofili).
Coagulazione: aPTT > 180 sg, INR 1,2.
Picco enzimatico: picco CK 779 U/l, picco troponina T 2016 ng/dl.
Altri risultati analitici:
HbA1c: 7,5%. TSH: 1,01 (nel range).
Pannello lipidico: colesterolo totale 102, trigliceridi 112, HDL 33, LDL 47.
Esami di laboratorio richiesti dal reparto di allergologia: curva della triptasi (9/9/2019): Ospedale regionale: 24; 4 ore dopo l'inizio dei sintomi: 11; 24 ore: 10; (valore normale di triptasi non rilevabile, o < 1,2 mg/l).
IgE: 190,00 kUA/L (elevato); Anisakis Ac.IgE: 36,90 kUA/L (molto positivo).
Cateterismo urgente: tronco comune corto con ateromatosi distale non significativa. Discendente anteriore (AD): lesione ostiale subtotale nell'AD, con il resto del vaso con lieve ateromatosi, flusso TIMI 2. La 1a e la 2a diagonale presentano una stenosi ostiale moderata. Circonflessa (Cx): lesione moderata prossimale e ateromatosi moderata distale lunga. Arteria coronaria destra (RC): dominante. Ateromatosi prossimale moderata e grave lesione corta a livello dell'ostio trasversale dell'IVP. PCI primaria: la lesione grave della LAD ostiale viene pre-dilatata con un palloncino da 3,0 mm e uno stent ANGIOLITE da 3,5/24 mm viene impiantato dalla TC ostiale con un risultato ottimale. La LAD più distale a livello apicale è occlusa e non recupera il flusso dopo la PTCA a livello dell'occlusione del palloncino da 2,0 mm.
Ecocardiogramma all'ammissione: ventricolo sinistro (LV) non dilatato (DTD 45 mm) né ipertrofico (IVS 9 mm, PP 9 mm) con funzione sistolica globale moderatamente depressa a scapito dell'acinesia di tutti i segmenti medio-apicali con ipercontrattilità dei restanti. Ventricolo destro (RV) non dilatato, funzione globale conservata con acinesia apicale. Valvola aortica sclerosata con apertura conservata, senza alterazioni funzionali. Valvola mitrale sclerosata con lieve restrizione del lembo posteriore e moderata insufficienza mitralica, diretta verso la parete posteriore dell'atrio sinistro (LA). Valvola tricuspide di aspetto normale con lieve insufficienza mitralica (MI) e gradiente RV-AD di 25-30 mmHg. Vena cava inferiore (IVC) non dilatata con collasso inspiratorio (PSAP stimata 30-35 mmHg, nessuna ipertensione polmonare). Nessun versamento pericardico.
ECG alla dimissione dall'unità coronarica: ritmo sinusale a 100 bpm, PR lungo, asse a -60a, LBBB + HAIHH.
Secondo cateterismo con PCI alla CD: dopo l'avanzamento dei fili guida alla PL e all'IVP, è stato impiantato uno stent diretto a rilascio di farmaco RESOLUTE 2,5 x 15 mm nella Cd-IVP distale, lasciando una leggera sottoespansione, quindi è stato post-dilatato con un palloncino NC 2,5 x 8 mm con un buon risultato finale. La LP è stata ingabbiata, senza lesioni ostiali. La PVI, distale allo stent, è diffusamente ateromatosa con gravi lesioni distali dei piccoli vasi.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente viene ricoverato in unità coronarica dopo un cateterismo d'urgenza, dove viene individuata una grave coronaropatia bivascolare con una lesione trombotica acuta della LAD ostiale, che viene trattata con uno stent nella LAD-CT con buoni risultati. È stato osservato un immediato miglioramento emodinamico e la dobutamina ha potuto essere sospesa nella sala di emodinamica. Il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica in condizioni stabili ed è stato in grado di sospendere completamente la noradrenalina 2 ore dopo il ricovero. Al momento del ricovero, ha riferito un lieve disagio toracico residuo che si è risolto nelle prime 4 ore.
Il sospetto di anafilassi (edema della lingua, prurito, ecc.) ha portato a determinazioni seriali della triptasi nelle prime 24 ore, che sono risultate positive. Durante il ricovero in unità coronarica è stato mantenuto con corticoidi e dexclorfeniramina per via endovenosa (Polaramina) con risoluzione completa del prurito genitale e dell'edema della lingua nelle prime 12 ore, rimanendo poi asintomatico. È stato valutato dal reparto di allergologia, che ha analizzato le IgE specifiche e ha riscontrato IgE elevate per Anisakis e IgE negative per nasello e vongole. Secondo le raccomandazioni del reparto di allergologia, le dosi di glucocorticoidi per via endovenosa sono state ridotte e la polaramina (antiH1) è stata mantenuta per tutta la degenza fino a 5 giorni dopo l'evento acuto. Le è stato inoltre proibito di mangiare pesce o frutti di mare fino a un'ulteriore valutazione da parte sua dopo la dimissione dall'ospedale.
Dal punto di vista emodinamico, è rimasto stabile durante le 48 ore di ricovero con una tendenza all'ipotensione lieve asintomatica (TAS 90-100 mmHg) e alla tachicardia sinusale (95-110 bpm), senza nuovi dati esplorativi o analitici di bassa perfusione, con una disfunzione LV moderata che persisteva alla dimissione e l'introduzione di beta-bloccanti o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) non possibile a causa dell'ipotensione lieve. Viene iniziato lo spironolattone, con una buona tolleranza.
Lo stato respiratorio è rimasto stabile, con la comparsa, il primo giorno di ricovero, di una lieve insufficienza cardiaca (crepitii bibasali) senza dispnea o desaturazione. È stata iniziata una dose giornaliera di furosemide orale, ben tollerata. Ha presentato un singolo picco febbrile fino a 38,3°C senza brividi il terzo giorno di ammissione (11/9/2019) senza alcuna evidenza clinica di infezione. Sono stati prelevati campioni per la coltura (sangue/urina) ed è stata prescritta l'amoxicillina/acido clavulanico empirici. Durante il ricovero è stato valutato dal reparto di chirurgia vascolare per la valutazione della recente ferita chirurgica di amputazione del DID; le ferite sono risultate in buono stato di guarigione con alcune macchie necrotiche ma senza evidenza di infezione, e la rimozione della sutura intradermica era in attesa.
Una volta stabilizzate le condizioni, si è deciso di trasferire il paziente in reparto per il controllo dell'evoluzione e di eseguire un nuovo cateterismo in seconda fase, con PCI a CD-IVP, che ha avuto successo. Durante la degenza in reparto, il paziente è rimasto stabile dal punto di vista emodinamico e respiratorio, asintomatico, e dopo una rivalutazione da parte del servizio di allergologia, il paziente è stato dimesso con un appuntamento ambulatoriale per un follow-up congiunto da parte di allergologia e cardiologia.

DIAGNOSI
Diagnosi principale:
STEACS di Killip IV (sindrome di Kounis di tipo II).
Grave anafilassi da Anisakis (nel contesto dell'ingestione di pesce fresco). Grave malattia coronarica a due vasi: DA e CD.
Lesione trombotica acuta nella LAD ostiale con stenosi grave.
PCI primaria con impianto di stent a rilascio di farmaco nell'asse TC-DA.
PCI di secondo livello con impianto di stent a rilascio di farmaco in DC-PVI con LVEF moderatamente ridotta.

Diagnosi secondarie:
Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, AHT, DM2.
Sindrome da ischemia cronica di grado IV del LVES. Recente amputazione infracondilare post-operatoria di DID.
