ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Presentiamo il caso di una donna di 47 anni con fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, fumo e dislipidemia. Anamnesi di angina cronica stabile in classe funzionale II senza precedenti trattamenti.
Ha consultato un centro della città di Buenos Aires (Argentina) a causa di un atipico e caratteristico dolore precordiale a riposo della durata di 1 ora.
L'esame fisico al momento del ricovero mostrava pressione arteriosa (BP) 120/65 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 130 bpm, SatO2 90% con aria ambiente. Ingurgito giugulare 3/3 senza collasso inspiratorio. Suoni cardiaci ritmici, nessun soffio. Meccanica ventilatoria regolare a scapito della tachipnea e dell'uso di muscoli accessori, ipoventilazione generalizzata e ingresso regolare di aria bilaterale, con intolleranza al decubito. Buona perfusione periferica con impulsi simmetrici positivi. Edema malleolare bilaterale.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): tachicardia sinusale a 130 bpm, PR 120 ms, QRS 80 ms. Depressione del segmento ST inferiore a 1 mm in DII, DIII, aVF e da V3 a V6. Onda Q iniziale in DI e aVL con innalzamento del tratto ST di 1 mm.
Emocromo: ematocrito 29%, emoglobina 9,5 g/dl, leucociti 19.500/μl, piastrine 212.000/μl. Coagulazione, funzione renale e ioni nella norma. Marcatori di danno miocardico: Troponina T US 15 ng/l e 24 ng/l (normale 0-14 ng/l). CK/CK-MB: 550/180 UI/l.
Cateterismo cardiaco: dominanza destra. Arteria coronaria destra senza lesioni. Arterie discendenti e circonflesse anteriori pervie, con lesioni non significative nel terzo medio.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro (LV) non dilatato, lieve disfunzione sistolica LV. L'asse corto parasternale mostra uno pseudoaneurisma nella parte laterale del LV.
Nessuna cardiopatia valvolare significativa.
Radiografia del torace: radiopacità paracardiaca sinistra probabilmente compatibile con la localizzazione dello pseudoaneurisma ventricolare, versamento pleurico bilaterale.
TC del torace: immagine sacculare sulla faccia laterale della LV compatibile con uno pseudoaneurisma ventricolare.

EVOLUZIONE CLINICA
L'ECG ha mostrato una tachicardia sinusale a 130 bpm con lesione subepicardica laterale alta (immagine 1) e troponina positiva; è stata quindi eseguita un'angiografia coronarica d'urgenza, che ha mostrato arterie libere con lesioni non significative nelle arterie discendenti anteriori e circonflesse, per cui non è stata eseguita l'angioplastica ed è stata iniziata la terapia medica.
Dopo 72 ore, il paziente ha presentato un nuovo dolore precordiale di intensità 10/10 ed è stato eseguito un ECG senza variazioni rispetto al precedente e con biomarcatori negativi. È stato eseguito un ecocardiogramma che ha rivelato uno pseudoaneurisma ventricolare nella faccia laterale del ventricolo sinistro, per il quale è stato richiesto l'invio urgente al nostro centro per la chirurgia cardiovascolare.
La radiografia del torace ha mostrato una radiopacità cardiaca sinistra compatibile con un probabile pseudoaneurisma e la TC del torace ha evidenziato un'ampia formazione sacculare di 59 x 68 x 75 mm a seconda della parete laterale del ventricolo sinistro, contenuta dal pericardio e collegata da un orifizio al miocardio con la presenza di trombi aderenti alla parete interna di questa formazione, associata a emopericardio e versamento pleurico bilaterale, prevalentemente a destra.
È stato eseguito un intervento chirurgico d'urgenza con chiusura del collo dell'aneurisma, posizionamento di un patch in Dacron e rinforzo in Prolene sul bordo della rottura (immagine 6).
Nell'immediato periodo postoperatorio, il paziente ha presentato shock ipovolemico e conseguente insufficienza ventricolare destra, che si è evoluta positivamente con l'espansione di volume e i farmaci inotropi.
Prima della dimissione, è stato eseguito un nuovo ecocardiogramma che ha mostrato una buona funzione ventricolare, con un leggero versamento pericardico.

DIAGNOSI
Sindrome coronarica acuta con innalzamento del tratto ST (STEMI) nella faccia laterale superiore. Arterie coronarie senza occlusione trombotica acuta.
Pseudoaneurisma ventricolare come complicanza meccanica, con segni di imminente rottura e necessità di riparazione chirurgica d'urgenza.
