ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi

Maschio, 73 anni, indipendente, con una vita attiva. Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore fino a 30 anni fa di circa 30 pacchetti/anno. Ipertensione arteriosa (HBP) in trattamento farmacologico con buon controllo. Diabete mellito (DM) di tipo 2 trattato con farmaci orali con buon controllo. Dislipidemia in trattamento farmacologico. Nessuna abitudine all'alcol.
Anamnesi cardiologica precedente: diagnosticata nell'ottobre 2017 a causa di un episodio di dolore toracico opprimente di malattia degenerativa della valvola aortica con doppia lesione (stenosi aortica grave e insufficienza aortica moderata), aneurisma dell'aorta ascendente (52 mm) e coronaropatia a 1 vaso (CC diffusamente malata con letto distale povero). Nel febbraio 2018 è stata eseguita una sostituzione valvolare, con una protesi aortica biologica Magna Ease numero 21 e un tubo sovracoronarico Hemashield n. 28.

Altri dati anamnestici:
Ulcera duodenale che ha richiesto la gastrectomia Billroth II.
Neoplasia sincrona del retto inferiore e polmonare nel 2016. Ricevuta radio e chemioterapia; successivamente lobectomia polmonare e resezione rettale.
Ischemia cronica di grado II degli arti inferiori dovuta a ostruzione femoropoplitea in MID e stenosi poplitea distale in MMII.
Neurinoma del nervo acustico sinistro che causa ipoacusia all'orecchio sinistro; atteggiamento terapeutico in attesa di decisione.

Trattamento abituale: rosuvastatina 10 mg (0-0-1), clopidogrel 75 mg (0-1-0), omeprazolo 20 mg (1-0-0), ossicodone 5 mg 1 cp c/4h sp, paracetamolo sp e lattulosio sp.

Malattia presente
Paziente di 73 anni ricoverato in neurologia nell'aprile 2019 per diplopia e instabilità dell'andatura. Nel mese precedente aveva presentato una sindrome generale con perdita di peso e astenia, accompagnata da febbre.
Ventiquattro ore dopo il ricovero in neurologia per completare gli studi, essendo stato precedentemente asintomatico dal punto di vista cardiologico, ha iniziato con un dolore toracico centrale opprimente con alterazioni elettrocardiografiche: blocco di branca del fascio destro (RBBB) non visto in precedenza e sopraslivellamento del tratto ST sul lato anterolaterale. È stato attivato il codice di infarto e sono state somministrate dosi di carico di trattamento antitrombotico.
Pochi minuti dopo, ha presentato un blocco atrioventricolare completo con attacchi di asistolia prolungata e instabilità emodinamica, per cui è stata eseguita l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica. Ha richiesto noradrenalina per mantenere la pressione arteriosa.
All'arrivo nel reparto di emodinamica, è stato posizionato un pacemaker transitorio attraverso la vena femorale destra ed è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha mostrato una stenosi del 100% dell'arteria discendente anteriore come vaso responsabile dell'infarto. È stata eseguita un'angioplastica primaria e l'impianto di un destent farmacologico con buoni risultati angiografici. Il paziente è stato quindi ricoverato nell'unità di terapia intensiva cardiaca.

Esame fisico
All'ammissione in neurologia:
Esame neurologico: andatura instabile con lateropulsione a destra, ptosi palpebrale destra e diplopia in varie posizioni di sguardo.
Pressione arteriosa (BP) 135/73 mmHg. Saturazione di ossigeno (SatO2) 97% al basale. Temperatura 37,4 oC. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, senza rumori aggiunti. Auscultazione cardiaca: ritmica con soffio sistolico II/VI in sede aortica. Addome morbido, depressibile e non dolente. Nessun edema agli arti inferiori.

Al momento del ricovero in Terapia Intensiva Cardiaca:
SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Score-3): 76 punti (67,4% di probabilità di morte all'ammissione). Pressione 115/56 mmHg con perfusione di noradrenalina a 0,7 μg/kg/min. Frequenza cardiaca (HR) 70 bpm. Temperatura 36o C. SatO2 100% (FiO2 0,5). Frequenza respiratoria (RR) 19 rpm.
Sotto sedoanalgesia, pupille semireattive. Flessione dell'arto superiore (MMSS) a stimolo algesico. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, senza rumori aggiunti. Auscultazione cardiaca: ritmica con soffio sistolico II/VI in sede aortica. Addome morbido e depressibile, non dolente alla palpazione con peristalsi conservata, senza segni di irritazione peritoneale. Non erano palpabili masse o megaliti. Gli arti inferiori erano ben perfusi, con pulsazioni conservate e simmetriche, senza segni di trombosi venosa profonda.


ESAMI COMPLEMENTARI
TC cranica senza contrasto: non sono stati visualizzati segni di emorragia, compressioni o spostamenti delle strutture endocraniche. Lesioni ipodense nella sostanza bianca periventricolare con aspetto ischemico subacuto.
Esami di laboratorio: biochimica del sangue: glucosio 255 mg/dl, urea 49 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, CK 5.955 U/l, TnT 14.890 ng/l. Emoglobina 9,3 g/dl, ematocrito 27,4%, leucociti 14.550/mm (neutrofili 91,9%), piastrine 149.000/mm. Coagulazione: PT 61%, TTPa 15,9 s, fibrinogeno 432 mg/dl.
Elettrocardiogramma (ECG) con dolore toracico: ritmo sinusale a 97 bpm. BRDHH. Innalzamento del tratto ST sul lato anterolaterale.
Angiografia coronarica urgente:
Impianto di un pacemaker a palloncino transitorio attraverso la vena femorale destra.
Arteria coronaria principale sinistra: nessuna stenosi. Discendente anteriore: stenosi del 100%, flusso TIMI 0 nel segmento prossimale. Circonflessa: nessuna stenosi. Arteria coronaria destra: stenosi grave del 99% nel segmento distale e stenosi del 100% nel segmento medio, con impressione di occlusione cronica, con letto distale sfavorevole.
Angioplastica primaria: attraverso l'arteria femorale destra, con filo guida JL4, il filo guida viene fatto avanzare fino alla LAD distale, recuperando il flusso arterioso. Successivamente, è stato eseguito l'impianto diretto di un dispositivo a rilascio di farmaco Resolute Onyx 3,5 x 22 mm nel segmento prossimale con successo e senza complicazioni. Buon risultato angiografico e flusso finale TIMI 3.
Ecocardiografia transesofagea:
Studio eseguito in terapia intensiva con paziente in ventilazione meccanica.
Protesi biologica in posizione aortica con una grande verruca (circa 24 mm), multilobulata e irregolare, che si sposta dal LVOT all'aorta con il ciclo cardiaco. Lieve insufficienza valvolare. Gradiente di picco di 43 e medio di 30 mmHg (precedenti 14 e 6 mmHg) con rapporto VTI 0,26. Ascesso aortico perivalvolare che si estende alla giunzione mitro-aortica.
Insufficienza mitralica moderata-grave dovuta alla destrutturazione dell'anulus valvolare in relazione all'ascesso nella giunzione mitro-aortica.
Grave disfunzione sistolica dovuta a un'estesa acinesia di tutti i segmenti apicali, della faccia anteriore e del segmento medio-settale e basale del setto anteriore.
Assenza di versamento pericardico.
Emocolture: prelevate al momento del ricovero. Staphylococcus epidermidis multisensibile.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva cardiaca in stato di shock con un elevato sospetto di endocardite infettiva a causa della febbre febbrile, dell'essere portatore di protesi biologiche e delle caratteristiche della lesione dell'arteria discendente anteriore che suggerivano un'origine embolica. Al momento del ricovero è stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica, poi proseguita con un'ecocardiografia transesofagea che ha confermato la diagnosi di endocardite infettiva protesica tardiva. Inoltre, i risultati delle emocolture prelevate al momento del ricovero erano positivi per Staphylococcus epidermidis multisensibile.
Valutazione congiunta con la cardiochirurgia. Data la situazione di shock cardiogeno, è stata esclusa la chirurgia d'urgenza. Nonostante il trattamento antibiotico, gli inotropi a dosi crescenti e l'impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico, il paziente non è riuscito a superare la situazione di shock. Insufficienza renale acuta, con anuria. È stata eseguita l'emofiltrazione, senza alcun miglioramento. Ha sviluppato un'insufficienza multiorgano e alla fine è morto.

DIAGNOSI
Decesso dovuto a endocardite infettiva protesica tardiva causata da Staphylococcus epidermidis, complicata da:
Precedente STEMI in IV emodinamica Killip-Kimball (garretto cardiogeno). Coronaropatia a 2 vasi. Occlusione cronica dell'arteria coronaria media destra. Occlusione embolica dell'arteria discendente anteriore prossimale, angioplastica primaria con impianto di stent a rilascio di farmaco. Funzione sistolica ventricolare sinistra gravemente compromessa.
Shock di origine mista, cardiogeno e settico.
