STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo, 75 anni.

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione (HT). DM di tipo 2 con emoglobina glicosilata (HbA1c) al basale intorno all'8,5%. Dislipidemia. Ex-fumatore. Obesità (indice di massa corporea [BMI] 34 kg/m2).

Anamnesi cardiologica:
Cardiopatia ischemica cronica: ricovero per infarto miocardico acuto (IMA) non inferiore a 4 anni prima.
*** Cateterismo: arteria coronaria principale sinistra normale. Arteria discendente anteriore (AD) con significativa lesione gravemente calcificata nel segmento prossimale e medio. Arteria coronaria destra (RCA) con lesione significativa nel segmento prossimale. Conclusioni: malattia a due vasi. Interventismo coronarico percutaneo (PCI) con palloncino e impianto di 2 stent nella RCA prossimale e nella LAD prossimale-media.
Impianto di un pacemaker bicamerale definitivo (MCP) 2 anni fa a causa di sincope e blocco atrioventricolare Mobitz II e 2:1 (programmato in DDD).
Ultimo ecocardiogramma 1 anno fa: funzione sistolica del ventricolo sinistro (LV) conservata, senza alterazioni della contrattilità segmentale. Nessuna valvulopatia significativa.

Altro: colica renale. Interventi chirurgici: appendicectomia, colecistectomia.

Trattamento abituale:
Empagliflozin 10 mg, 1 compressa al giorno. Metformina 850 mg, 1 compressa ogni 12 ore. Bisoprololo 2,5 mg, 1 compressa al giorno. Ranolazina 500 mg, 1 compressa ogni 12 ore. Nitroglicerina 15 mg, 1 cerotto transdermico al giorno. Clopidogrel 75 mg, 1 compressa al giorno. Omeprazolo 20 mg, 1 capsula al giorno. Atorvastatina + acido acetilsalicilico (ASA) + ramipril 20/100/5 mg, 1 capsula al giorno.

Malattia attuale
Angina cronica stabile (CCS II/IV) con peggioramento nell'ultimo mese, fino alla comparsa di angina con sforzo lieve (camminare per 10 metri), associata a dispnea progressiva fino a diventare sforzo lieve, ortopnea ed edema agli arti inferiori (arti inferiori). Ha riferito uno scarso controllo della pressione arteriosa a casa (circa 150-160/100 mmHg).

Esame fisico
All'arrivo in ospedale il paziente era in buone condizioni generali, eupneico a riposo.
Pressione arteriosa (BP) 170/95 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 84 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 96% con aria ambiente, astemia.
Presenza di ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: toni ritmici, soffio sistolico II/VI in sede aortica. Auscultazione polmonare: lievi crepitii bibasali. Arti inferiori: lieve edema perimalleolare, nessun segno di trombosi venosa profonda, pulsazioni conservate.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami complementari durante il ricovero:

Elettrocardiogramma (ECG): ritmo stimolato da pacemaker bicamerale a 60 bpm.
Radiografia del torace: cardiomegalia, impingement del seno costofrenico destro e ridistribuzione vascolare ai campi superiori.

Esami di laboratorio:
Emocromo: emoglobina 11 g/dl. Ematocrito 30%. Leucociti, formula leucocitaria e piastrine senza alterazioni.
Coagulazione: nessuna alterazione.
Biochimica: glucosio 161 mg/dl. HbA1c 8,3%. Urea 50 mg/dl. Creatinina 1,2 mg/dl. Ioni nella norma, funzionalità epatica senza alterazioni. CRP 1,1 mg/dl. Studio lipidico: colesterolo totale 153 mg/dl, trigliceridi 77 mg/dl, HDL 44 mg/dl, LDL 94 mg/dl. Metabolismo del ferro: ferritina 59 μg/l. Ferro 48 μg/l. TSI 13,9%.
Biomarcatori di danno miocardico: hsTnI 80 ng/l --> 170 ng/l --> 60 ng/l (normale < 19,8 ng/l).
Marcatori di insufficienza cardiaca: NT-proBNP massimo 6.290 pg/ml, CA125 30 UI/ml.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro leggermente dilatato, con ipocinesia generalizzata di tutti i segmenti e funzione sistolica globale gravemente depressa (LVEF di Simpson 28%). Lieve insufficienza mitralica. Valvola aortica sclerosata, con apertura normale e gradienti transvalvolari normali. Atrio sinistro dilatato. Modello diastolico normale, senza aumento delle pressioni di riempimento LV. Ventricolo destro leggermente dilatato con funzione sistolica borderline (TAPSE 17 mm). Lieve insufficienza tricuspidale (TI) che consente una PAP stimata di 46 mmHg. Vena cava inferiore (IVC) non dilatata con collasso inspiratorio inferiore al 50%.
Angiografia coronarica, arteria radiale sinistra: stent in CD e DA permeabili e senza restenosi.
Stenosi significativa nel ramo diagonale di calibro ridotto, non suscettibile di rivascolarizzazione.

Esami complementari a 3 mesi:

EMOCROMO:
Emocromo e coagulazione: emoglobina 14 g/dl. Ematocrito 44%. Formula leucocitaria, piastrine e coagulazione senza alterazioni.
Biochimica: glucosio 150 mg/dl, HbA1c 7,5%. Urea 47 mg/dl. Creatinina 1,22 mg/dl. GFR
Stimato CKD-EPI 59 ml/min/1,73 m . Ioni nel range. Funzione epatica senza alterazioni.
Studio lipidico: colesterolo totale 182 mg/dl, trigliceridi 200 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 85 mg/dl. Metabolismo del ferro: ferritina 190 μg/l. Ferro 70 μg/L. TSI 35%.
Marcatori di insufficienza cardiaca: NT-proBNP 2.503 pg/ml, CA125 17 UI/ml.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro leggermente dilatato, con ipocinesia generalizzata di tutti i segmenti e funzione sistolica globale moderatamente depressa (LVEF 32%), con asincronia dovuta alla stimolazione del RV. Assenza di valvulopatie significative. Modello diastolico normale. Ventricolo destro con funzione conservata. IVC non dilatata con adeguato collasso inspiratorio.

Test complementari a 6 mesi:

EMOCROMO:
Emocromo e coagulazione: nessuna alterazione.
Biochimica: glucosio 140 mg/dl, HbA1c 6,7%. Urea 42 mg/dl. Creatinina 1,17 mg/dl. GFR
Stimato CKD-EPI 60 ml/min/1,73 m . Ioni nel range. Funzione epatica senza alterazioni.
Studio lipidico: colesterolo totale 162 mg/dl, trigliceridi 225 mg/dl, HDL 46 mg/dl, LDL 70 mg/dl. Metabolismo del ferro: ferritina 180 μg/l, ferro 68 μg/l, TSI 32%.
Marcatori di insufficienza cardiaca: NT-proBNP 1.153 pg/ml, CA125 14 UI/ml.
Ecocardiogramma (video 3 e 4): ventricolo sinistro non dilatato con LVEF conservata (LVEF di Simpson 61%). Diametri e volumi conservati, ipocinesia del setto anteriore al basale. Lieve rigurgito mitralico. Pattern diastolico di rilassamento alterato senza aumento delle pressioni finali diastoliche. RV normofunzionante con TR banale e pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAP) di 40 mmHg. IVC 15 mm. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Si tratta di un paziente con cardiopatia ischemica cronica e CCM bicamerale, che ha presentato una progressione dell'angina verso l'angina da sforzo minimo, nonché un deterioramento della classe funzionale, associato alla comparsa di una grave disfunzione ventricolare sinistra (in precedenza LVEF conservato), per cui è stato deciso il ricovero in cardiologia per lo studio e il trattamento.
Durante la degenza nel reparto di cardiologia è stata somministrata una terapia depletiva e antianginosa, con una progressiva diminuzione della dispnea, senza nuovi episodi di dolore toracico, tollerando la deambulazione. L'angiografia coronarica ha mostrato una progressione della coronaropatia non rivascolarizzabile, per cui si è deciso di ottimizzare il trattamento medico antianginoso e dello scompenso cardiaco. Spironolattone e sacubitril/valsartan sono stati iniziati senza problemi. Data la presenza di un diabete scarsamente controllato associato all'obesità e di un'ipertensione difficile da controllare in un paziente con cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca, si è deciso di aggiungere al trattamento liraglutide 0,6 mg al giorno e di aumentare la dose di statine. Data l'anemia da carenza di ferro, il trattamento è stato associato alla ferroterapia endovenosa, con una buona risposta. Alla dimissione dall'ospedale, BP 100/66 mmHg, HR 84 bpm, SatO2 99%, in uno stato di euvolemia. È stato ricoverato nell'unità di insufficienza cardiaca per un attento monitoraggio ambulatoriale.
Dopo 3 mesi, persisteva una grave disfunzione ventricolare ed è stata decisa la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT), dato il contributo alla disfunzione della stimolazione continua del RV (paziente pacemaker-dipendente).
Dopo 6 mesi di trattamento medico ottimale titolato alle dosi massime tollerate e 3 mesi di impianto di CRT, il paziente è stato rivalutato clinicamente, analiticamente ed ecocardiograficamente. Il paziente presentava NYHA I senza sintomi di insufficienza cardiaca o segni di congestione polmonare o periferica, normalizzazione della funzione ventricolare, assenza di dolore toracico e adeguato controllo della pressione arteriosa a domicilio. Sono stati confermati anche una significativa perdita di peso (BMI 28) e un netto miglioramento del controllo glicemico, con il raggiungimento del target di HbA1c.
Il paziente non ha avuto nuovi scompensi o ricoveri durante gli attuali 2 anni di follow-up.

DIAGNOSI
Diagnosi principale:
Cardiopatia ischemica cronica. Angina instabile Ib con danno miocardico nel range AMI. Coronaropatia a 2 vasi con stent permeabili e nuova lesione non rivascolarizzabile nel ramo diagonale.
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione gravemente depressa di origine multifattoriale (miocardiopatia diabetica, ischemica e post-pacing RV).
Altre diagnosi:
Anemia da carenza di ferro.
Ipertensione arteriosa.
Diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato. Dislipidemia senza raggiungimento degli obiettivi LDL. Obesità.
