ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio di 57 anni, nessuna allergia nota, attivo, attualmente disoccupato.

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): obesità di grado II (IMC di 39). Fumatore attivo di 10 sigarette al giorno (12 pacchetti all'anno). Ipertensione diagnosticata 3 anni fa. Dislipidemia diagnosticata 10 anni fa. Diabete mellito (DM) di tipo 2 diagnosticato a 38 anni, con scarso controllo metabolico nel corso degli anni. Di conseguenza, presenta retinopatia diabetica e nefropatia diabetica.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) GOLD 2 e sindrome da apnea ipopnoica del sonno (SAHS) trattata con pressione positiva continua notturna delle vie aeree (CPAP).
Dal punto di vista cardiologico, nel 2017 aveva presentato un episodio di fibrillazione atriale persistente associata a tachicardiomiopatia (LVEF 35% con LV di dimensioni normali) con recupero del LVEF alla norma dopo efficace reversione a ritmo sinusale e senza successivo follow-up cardiologico.
Attualmente è in trattamento domiciliare con: acenocumarolo 4 mg come prescritto; atorvastatina 20 mg/24 ore; fenofibrato 145 mg/24 ore; bisoprololo 5 mg/24 ore; olmesartan-amlodipina 40/5 mg/24 ore; formoterolo-budesonina 160/4,5 mg per via inalatoria/12 ore; insulina novomix 30: 36-36-34 UI colazione-pranzo-cena sc; dulaglutide 1,5 mg/settimana sc; metformina 1000 mg/24 ore; salbutamolo al bisogno; bromazepam 3 mg/24 ore.

Malattia attuale
Consultazione presso il dipartimento di emergenza del nostro centro a causa di un aumento della dispnea da circa 4-6 settimane, con ortopnea a due pilastri, bendopnea ed episodi di dispnea parossistica notturna. Non riferisce oliguria soggettiva ma progressiva edemizzazione degli arti inferiori. Non ha palpitazioni o dolore toracico. Nessuna perdita di appetito. Non è associata febbre o altri sintomi concomitanti.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 90-95/60-65; frequenza cardiaca (HR) 156 bpm; saturazione di ossigeno in aria ambiente 90%, temperatura 36,2 oC.
Cosciente, orientato, sudato, con pallore cutaneo, anche se non profondo. Tachipnea, con respirazione addominale.
Assenza di ingurgito giugulare.
Auscultazione cardiaca: aritmica e tachicardica, nessun soffio udibile.
Auscultazione polmonare: ipofonesi generalizzata con rantoli crepitanti bilaterali fino ai campi medi.
Addome disteso, morbido, non dolente alla palpazione. Assenza di visceromegalia. Suoni idroaerei presenti.
Edema con fovea fino a entrambe le ginocchia, nessun segno di trombosi venosa profonda (TVP) e deboli pulsazioni pedali simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio all'ammissione:
Emogramma Hb 12,7 g/dl. Globuli rossi 6,29 x10E6/μl. MCV 70,3 fl. MCH 20,2 pg. MCHC 28,7 g/dl. Leucociti 14,18 x10E3/μl. Neutrofili (sangue-%): 65,4%. Neutrofili 9,27 x10E3/μl. Linfociti (%) 22,8%. Linfociti 3,24 x10E3/μl. Monociti (sangue-%) 10,8%. Monociti 1,53 x10E3/μl. Eosinofili (sangue-%) 0,6%. Basofili (sangue-%) 0,4%. Granulociti immaturi % 1,10%. Granulociti immaturi 0,15 x10E3/μl. Piastrine UPLAQ 205 x10E3/μ. VPM 11,5 fL. Coefficiente di variazione SR R.D.W. 19,3%. Ematocrito 44,2%. Biochimica: glucosio 146 mg/dl. Urea 76 mg/dl. Creatinina 1,87 mg/dl. FGR (CKD-EPI) 39 ml/min/1,73 m . Ione sodio 141 mmol/l. Ione potassio plasmatico 7 mmol/l, Creatina chinasi 404 U/l. Troponina T 112 ng/l. NT-proBNP 2298. Procalcitonina 0,08. Proteina C-reattiva plasmatica in eparina 0,5 mg/dl.
Coagulazione: T. protrombina 27,10 sec, INR 2,36. T. di protrombina (%) 31,0%. Tempo di tromboplastina parziale 32,30 sec. Fibrinogeno derivato 457. D-dimero: 616 ng/m. Gas ematici: pH (emogas arterioso) 7,43. pO2 (emogas arterioso) 75 mmHg. pCO2 (emogas arterioso) 31 mmHg. CO2 totale (gas arterioso) 21,9 mmol/l. Bicarbonato (gas arterioso) 22,4 mmol/l. Eccesso di basi (gas arterioso) -3,3 mmol/l. Saturazione dell'ossiemoglobina (gas arterioso) 95%.
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: fibrillazione atriale a 150 bpm con QRS stretto e disturbi della ripolarizzazione secondaria.
ECG postcardioversione: ritmo sinusale a 70 bpm con PR normale, allargamento dell'onda P suggestivo di allargamento atriale. Progressione tardiva di R nelle derivazioni precordiali. Disturbo della conduzione intraventricolare con QRS 110 ms. QTc 443 ms.

Radiografie del torace PA e LAT all'ammissione: CTI molto allargata, non si osservano condensazioni o masse. Quadro interstiziale diffuso con deviazioni perilari suggestive di insufficienza cardiaca. Seni costofrenici liberi.
Ecocardiogrammi durante il ricovero: ventricolo sinistro dilatato (DTd 6,3 cm; VolTd 203 ml), leggermente ipertrofico, con grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF di Simpson bp 29%) e pattern transmitralico suggestivo di pseudonormalizzazione con elevate pressioni di riempimento. Ventricolo destro con funzione sistolica leggermente ridotta (TAPSE 15 mm). Dilatazione biauricolare. Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Assenza di versamento pericardico.
Angiografia coronarica: arterie coronarie con ateromatosi diffusa senza lesioni significative.

EVOLUZIONE CLINICA
Nell'anamnesi precedente al ricovero, il paziente aveva assunto una certa quantità di farmaci ipoglicemizzanti nei 4 anni precedenti:
Fino al 2015 il paziente assumeva metformina 1000 mg ogni 12 ore, con scarso follow-up e scarsa aderenza terapeutica durante gli anni di malattia.
Alla fine di quell'anno, dopo una visita al centro sanitario, il medico di base è riuscito a recuperare un po' di follow-up e la terapia insulinica associata: Lantus SoloStar 100 UI/ml, 30 UI al mattino, e lo ha indirizzato al reparto di endocrinologia.
A febbraio 2016 presenta un'Hb1Ac del 10,8%, un BMI di 40 e un peso di 110 kg, un eGFR di 55 ml/min/1,73 m, per cui l'endocrinologo attua un percorso di educazione diabetologica e cambia Lantus con Novomix 30/70 a 20-20-18 UI colazione-pranzo-cena, associando metformina/vildagliptin 50/1000 mg ogni 12 ore.
Giugno 2016, l'insulinizzazione ha effetto e l'Hb1Ac si riduce all'8,5%. L'IMC rimane a 40. Viene mantenuto Novomix 30, aumentando le dosi a 26-26-24 UI colazione-pranzo-cena. L'analisi mostra un GFR stimato da CDK-EPI di 40 ml/min/1,73 cm2, per cui si decide di sospendere metformina/vildagliptin 50/1000 mg, mantenendo solo metformina 1000 mg/24 ore.
Nel giugno 2017 durante il ricovero in cardiologia per un episodio di fibrillazione atriale rapida, associato a tachicardiomiopatia. L'Hb1Ac è del 7,1%. L'eGFR era diminuito di 28 ml/min/1,73 m . La metformina è stata sospesa.
A febbraio 2018, dopo la revisione cardiologica, la paziente ha recuperato completamente la LVEF. La funzione renale era migliorata (eGFR 51 ml/min/1,73 m2). Hb1Ac 8,3%. L'IMC era ancora pari a 40. In seguito a una discussione con l'endocrinologia, il profilo della paziente è ottimale per l'inizio di un analogo del GLP1: diabetica con un'evoluzione di oltre 10 anni, con sindrome metabolica, obesità (IMC > 35 kg/m2) e precedenti malattie cardiovascolari. Si è deciso di iniziare dulaglutide 0,75 mg settimanali per via sottocutanea e di aumentarlo progressivamente a 1,50 mg settimanali, senza effetti collaterali gastrointestinali, con un buon adattamento e tolleranza al farmaco. La metformina è stata riavviata contemporaneamente. La terapia con Novomix è stata mantenuta.
Sei mesi dopo, il paziente è stato rivisto e ha riferito una perdita di peso di 5 kg, era più animato, con Hb1Ac 7%. La metformina è stata nuovamente sospesa a causa della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
Tornando all'attuale ricovero cardiologico del 2020, il paziente ha presentato un'adeguata evoluzione clinica durante il ricovero dopo il trattamento diuretico per via endovenosa, migliorando dal punto di vista dello scompenso cardiaco. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico che ha mostrato un ventricolo sinistro dilatato (DTd 6,3 cm; VolTd 203 ml) con grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF di Simpson bp 29%) e pattern transmitralico suggestivo di pseudonormalizzazione con elevate pressioni di riempimento. Ventricolo destro con funzione sistolica leggermente ridotta (TAPSE 15 mm). Dilatazione biauricolare. Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Assenza di versamento pericardico. Angiografia coronarica con ateromatosi diffusa nelle arterie coronarie senza lesioni significative. È stato quindi interpretato come suggestivo di una cardiomiopatia dilatativa non ischemica a priori, scompensata da una rapida fibrillazione atriale, ed è stata richiesta una risonanza magnetica (RM) ambulatoriale per completare lo studio. È stato trattato con amiodarone 200 mg/24 ore per via orale, rimanendo in ritmo sinusale, senza nuove cadute in fibrillazione atriale. All'esame del sangue di ammissione, l'Hb1Ac era dell'8,1%. L'IMC era 39,7. Alla dimissione, trattandosi di un uomo con una chiara sindrome metabolica e un diabete mellito con scarso controllo, il trattamento è stato ottimizzato il più possibile e, come opzione, il trattamento con dulaglutide è stato sostituito con semaglutide 0,5 mg settimanali (e progressivamente dopo 4 settimane la dose è stata aumentata a 1 mg) nel tentativo di migliorare la perdita di peso e il controllo metabolico, mantenendo le stesse unità di insulina, poiché i livelli di glucosio nel sangue durante il ricovero erano nel range e l'HbA1c era >8%. La metformina non è associata in quanto la velocità di filtrazione glomerulare alla dimissione è di 39 ml/min secondo la CDK-EPI, con albuminuria urinaria di 146 mg/g. Infine, l'atorvastatina 40 mg/24 ore, che il paziente stava assumendo, è stata sostituita dalla rosuvastatina 20 mg/24 ore.
Negli ultimi 4 anni, il paziente è stato sottoposto a diversi trattamenti ipoglicemizzanti, con frequenti cambiamenti, dovuti principalmente non agli effetti collaterali ma alla variabile funzionalità renale. Il vantaggio degli analoghi del GLP1 è che non sono limitati da questo fatto. La CKD è spesso presente nei pazienti diabetici di lunga data con scarso controllo, poiché, come sappiamo, la nefropatia diabetica è una delle loro complicanze vascolari. Questo può portare a frequenti cambi di farmaci, che sono associati a errori di trattamento e a una minore aderenza a lungo termine dei pazienti ai farmaci. Per ottenere il massimo beneficio dalla terapia, è importante conoscere le indicazioni, i limiti, gli effetti avversi e adattare la decisione di quale farmaco prescrivere al profilo del paziente.

DIAGNOSI
Diabete mellito di tipo 2 difficile da controllare.
Sindrome metabolica.
Insufficienza cardiaca con LVEF ridotta.
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica scompensata da fibrillazione atriale rapida (componente associata di tachicardiomiopatia).
Fibrillazione atriale persistente cardiovertita e anticoagulata elettricamente con antagonisti della vitamina K.
Malattia renale cronica di stadio IIIb A2.
