ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, diabete mellito di tipo 2, ex fumatore.
Fibrillazione atriale parossistica (CHA2DS2-VASc = 7) in trattamento con acenocumarolo. Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Ictus nel 2010, senza sequele.
Malattia renale cronica di stadio 3a (secondaria a nefropatia diabetica). Trombosi venosa profonda agli arti inferiori nel 2006.
Trattamento abituale: insulina glargine 10 UI a cena; atorvastatina 10 mg; acenocumarolo 4 mg come prescritto; tiotropio bromuro 18 mcg 1-0-0; alogliptin/metformina 12,5/1.000 mg 1-0-0; ranolazina 375 mg 1-0-1.

Malattia attuale
Uomo di 83 anni in follow-up in cardiologia per angina stabile. Il paziente riferisce che, nonostante l'adeguamento della terapia medica, persiste un dolore precordiale opprimente, che si irradia alla mascella e al braccio sinistro, che si scatena quando sale più di due rampe di scale e che scompare dopo circa 5 minuti di riposo. Non c'è dispnea, palpitazioni o sincope. L'ultimo ecocardiogramma transtoracico ha mostrato un ventricolo sinistro con una frazione di eiezione del 38%, acinesia dei segmenti basale e medio inferiore con assottigliamento della parete e un'immagine di cicatrizzazione. Il paziente è stato inviato al nostro ospedale per il cateterismo.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 150/95 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 70 bpm. Saturazione di ossigeno 98% con aria ambiente. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato, eupneico, ben perfuso.

Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiuntivi. Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda (TVP), pulsazioni presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) basale: ritmo sinusale con PR 280 ms, QRS 140 ms con blocco di branca sinistra (LBBB) e alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Emocromo: emoglobina 12,4 g/dl. Leucociti 8.700 μl N 82,3%. Piastrine 163.000 μl. INR 1,1.
Creatinina 1,85 mg/dl. Velocità di filtrazione glomerulare 45 ml/min/1,73 m. Sodio 140 mmol/l. Potassio 3,6 mmol/l. AST 377 UI/l. ALT 88 UI/l. Fosfatasi alcalina 48 UI/l. GGT 30 UI/l. Bilirubina totale 1,11 mg/dl. CK 1018 UI/l. Proteine 5,3 g/dl. HbA1c (NGSP) 7,9%. Colesterolo totale 100 mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL 48 mg/dl, trigliceridi 133 mg/dl.
Radiografia del torace: CTI nei limiti della norma, parenchima polmonare senza alterazioni.
Ecocardiogramma all'ammissione: ventricolo sinistro con frazione di eiezione del 38%, acinesia dei segmenti inferiore basale e medio con assottigliamento della parete e immagine cicatriziale. Ipocinesia del lato inferolaterale.
Angiografia coronarica 1: coronaropatia multivessuale. Occlusione cronica dell'arteria coronaria media destra (RCA). Grave ateromatosi dell'arteria discendente anteriore (AD) prossimale-media, intervento coronarico percutaneo (PCI) e impianto di stent a rilascio di farmaco sovrapposti. Grave ateromatosi dell'arteria circonflessa prossimale (Cx) - primo margine ottuso (OM1) trattata con impianto di stent a rilascio di farmaco. La trombosi acuta dello stent si è risolta durante la procedura.
Angiografia coronarica 2: trombosi dello stent della Cx prossimale con nuovo impianto di due stent a rilascio di farmaco.
Ecocardiogramma alla dimissione: ventricolo sinistro con frazione di eiezione del 28%, estesa acinesia inferoposterolaterale, con ipocinesia anteriore. Rigurgito mitralico ischemico di grado moderato-grave.

EVOLUZIONE CLINICA
Cateterismo programmato a causa di angina e disfunzione ventricolare. Prima della procedura, il paziente era in trattamento con acenocumarolo, che è stato sospeso 48 ore prima del ricovero, e sono stati somministrati 250 mg di acido acetilsalicilico senza l'aggiunta di un inibitore P2Y12, in attesa della conferma della necessità di una rivascolarizzazione coronarica percutanea. L'angiografia coronarica ha rivelato una lesione grave nella LAD prossimale, una lesione moderata-grave nella Cx-OM1 e un'occlusione cronica della LMCA, con scarse probabilità di vitalità nel suo territorio. È stato somministrato clopidogrel 600 mg ed è stata eseguita la rivascolarizzazione della LAD e della Cx. La paziente ha presentato un IMA periprocedurale dovuto a una trombosi iperacuta dello stent Cx e il trattamento è stato iniziato con cangrelor per via endovenosa.
Ricoverata in unità coronarica, ha presentato insufficienza cardiaca acuta, edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa, che ha richiesto ossigenoterapia con occhiali ad alto flusso, perfusione di furosemide e noradrenalina a basse dosi. Inoltre, è stato osservato un deterioramento della funzione renale con una componente pre-renale e in relazione alla nefropatia da contrasto.
Dopo 48 ore dal ricovero, il paziente ha presentato un episodio di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta (SMVT) autolimitata, seguito da diversi episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT) con depressione del segmento ST da V3 a V6. Alla luce di questi risultati, una ripetizione dell'angiografia coronarica diagnostica ha mostrato una trombosi dello stent Cx, che è stato rivascolarizzato, con una nuova perfusione di cangrelor e un cambiamento della terapia antiaggregante da clopidogrel a ticagrelor. Successivamente è stato trasferito nel reparto ospedaliero dove ha presentato una buona evoluzione clinica, senza nuovi episodi di aritmie, con miglioramento della funzione renale (GFR 48 ml/min).
È stato dimesso con una tripla terapia antitrombotica con rivaroxaban 10 mg al giorno, adiro 100 mg al giorno e ticagrelor 90 mg ogni 12 ore per 1 mese; per continuare con una doppia terapia con rivaroxaban 10 mg e ticagrelor 90 mg per 6 mesi e poi solo con rivaroxaban 15 mg al giorno se il GFR rimaneva inferiore a 50 ml/min.

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica, angina stabile da sforzo di classe CCS II con disfunzione sistolica LV moderata.
Fibrillazione atriale parossistica.
Cateterismo cardiaco elettivo:
Coronaropatia a tre vasi. Rivascolarizzazione percutanea di LAD e Cx. IMA periprocedurale dovuto a trombosi iperacuta dello stent nella Cx. Edema polmonare acuto risolto.
SMVT nel contesto di una nuova trombosi subacuta dello stent nella Cx. Grave disfunzione sistolica LV.
Insufficienza renale cronica acuta.
