ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): diabete mellito 2 (DM2). Non sono note ipertensione o dislipidemia.
Abitudini tossiche: ex fumatore (in precedenza fumava 1,5 pacchetti al giorno dall'età di 12 anni fino a 46 anni). Nessun bevitore attuale, in precedenza beveva nei fine settimana 5-6 birre e 4-5 drink.
Nessun precedente cardiologico.
Interventi chirurgici: conizzazione nel 2010.
Precedente trattamento domiciliare: metformina 850 mg/12 ore.

Malattia attuale
Donna di 50 anni, ex fumatrice, senza precedenti cardiologici, che da 4 mesi, in relazione allo sforzo, presenta episodi di oppressione toracica centrale non radiante associata a dispnea, senza accompagnamento di corteccia vegetativa e alleviata dal riposo. Questi episodi erano inizialmente scatenati da uno sforzo intenso e il livello di sforzo a cui compaiono è progressivamente diminuito, con cambiamenti più pronunciati nelle ultime due settimane. Ora compaiono con piccoli sforzi (camminare più velocemente o salire le scale). Curiosamente, la paziente svolge quotidianamente un'attività fisica in bicicletta di circa 30 minuti senza che i sintomi si manifestino. Poiché l'elettrocardiogramma basale mostrava un blocco di branca sinistro completo (LBBB), è stato escluso il test da sforzo e la paziente è stata ricoverata in cardiologia per completare lo studio.

Il paziente ha negato l'ortopnea o episodi di dispnea parossistica notturna (PND). Non è stato riscontrato un aumento dell'edema periferico o una riduzione della diuresi. Ha riferito un aumento di peso negli ultimi mesi. Nessuna sincope/presincope.

Esame fisico
Buone condizioni generali, ben idratata e perfusa, sempre cosciente e collaborante. Clinicamente ed emodinamicamente stabile al momento del ricovero nel reparto di cardiologia. Afebbrile. Pressione arteriosa 136/81 mmHg. Auscultazione cardiaca: toni ritmici a buona frequenza. Non è stato percepito alcun soffio. Auscultazione respiratoria: buon murmure vescicolare senza rumori patologici. Addome: morbido, depressibile, senza visceromegalia o altri reperti degni di nota. Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda. Il resto dell'esame è stato irrilevante.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale a 78 bpm. PR 160 ms. Asse normale. QRS ampio (120 ms) con immagine LBBB. Alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico non aumentato di dimensioni. Nessuna immagine di condensazione polmonare. Seni costofrenici liberi.
Analisi: glucosio 143 mg/dl. Creatinina 0,84 mg/dl. Urea 41 mg/dl. Sodio 148 mEq/l. Potassio 4,8 mEq/l. Profilo lipidico: colesterolo totale 148 mg/dl, colesterolo HDL 62 mg/dl, colesterolo LDL 68 mg/dl, trigliceridi 90 mg/dl. Profilo epatico normale. Ormoni tiroidei normali. Emoglobina glicata: 7,3%. Nessuna mobilitazione di marcatori di danno miocardico: picco di cTnT ultrasensibile 9 ng/dl. Emogramma con 4.990 leucociti (formula normale), Hb 13,2 g/dl e 203.000 piastrine. Coagulazione normale.
Ecocardiografia: atrio sinistro (LA) moderatamente dilatato (diametro AP 42 mm; volume 42 ml/m2). Morfologia della valvola mitrale normale, con fibrocalcificazione dell'anulus posteriore e 2) restrizione della mobilità del lembo posteriore, con insufficienza centrale di grado II (ORE 0,15 c.m.)
Ventricolo sinistro dilatato (DTD 61 mm; DTS 48 mm; VTD 197 ml; indice di VTD 98 ml/m2; VTS 120 ml), spessore del miocardio normale (setto 6 mm; pp 7 mm). LVEF 40% calcolato con Simpson Biplane, con acinesia dei segmenti basali e medi del setto e della faccia inferiore, nonché ipocinesia della faccia anteriore, con migliore contrattilità dei segmenti apicali e della faccia laterale-inferiore. GLS -15% con valori più ridotti nei segmenti settale e inferiore. Riempimento mitralico E/A 1,3: E 108,7 cm/s; A 84 cm/s; e' sept 5,15 cm/s; e' lat 8,7 cm/s. E/e' 15 . Valvola aortica trivalve, con apertura e chiusura conservate, senza insufficienza. Annulus 20 mm. Seni di Valsalva 32 mm. Ventricolo destro (RV) di dimensioni normali (RVDVD 29 mm), con funzione sistolica conservata. TAPSE 26 mm. S' 12,6 cm/s. IT banale che non consente di stimare il gradiente polmonare. Flusso polmonare con tempo di accelerazione di 110 ms. Vena cava inferiore (IVC) non dilatata, con adeguato collasso inspiratorio. Assenza di versamento pericardico. Conclusioni: 1) cardiomiopatia dilatativa con disfunzione moderata e le alterazioni della contrattilità descritte. 2) Disfunzione diastolica (LA dilatato, E/e' >14; e' <10). 3) Rigurgito mitralico funzionale (MR) di grado II. 4) RV con funzione sistolica conservata.
Angiografia coronarica: accesso radiale destro. Arterie coronarie angiograficamente normali. Dominanza destra.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): rapporti e disposizione anatomica delle strutture cardiovascolari centrali normali. Nessun difetto del setto interatriale o alterazione anatomica delle valvole cardiache. Drenaggio venoso sistemico e polmonare normale. Area sistolica AD 20 cm2; atrio sinistro 21,6 cm2 (stima sul piano 4C). Ventricolo destro non dilatato né ipertrofico, senza alterazioni della contrattilità segmentaria, con funzione sistolica conservata (EF 66%). Ventricolo sinistro dilatato (dTD 61 mm; VTD 126,2 ml/m), senza alterazioni dello spessore segmentale (immagini 4-5). Non sono state osservate alterazioni dell'ispessimento segmentale. Il movimento dissincrono del setto rispetto alla parete non settale della LV, attribuibile al blocco di branca HH, è correlato ai risultati dell'ECG. Funzione sistolica moderatamente depressa (EF 40%).Getto di insufficienza mitralica centrale. Frazione rigurgitante stimata tra il 13,6% (calcolata dai volumi ventricolari) e il 17,8% (calcolata da LVlat e aorta). Nelle sequenze del miocardio nero, è riconoscibile un sottile enhancement lineare intramiocardico nel setto basale e medio, nonché in alcune aree della parete libera, soprattutto nella parete basale laterale e medio-inferiore. La valutazione in diverse sequenze è molto limitata dal movimento respiratorio. Conclusioni: cardiomiopatia dilatativa sinistra non ischemica, associata a moderata disfunzione sistolica (LVEF 40%). Movimento dissincrono del setto. Pattern di late enhancement non coronarico, come descritto in precedenza. Compatibile con le sequele della miocardite. Insufficienza mitralica (RF 13,6%-17,8%).

EVOLUZIONE CLINICA
Al momento del ricovero, dopo che l'ecocardiografia ha rilevato i reperti di una cardiomiopatia dilatativa con le alterazioni segmentali descritte, il passo successivo dell'algoritmo diagnostico è stato l'angiografia coronarica, che ha escluso la presenza di coronaropatia. In considerazione di ciò, è stata richiesta la risonanza magnetica cardiaca per lo studio eziologico della disfunzione ventricolare, il cui risultato ha suggerito un'origine non ischemica della condizione (con un pattern di enhancement compatibile con le sequele della miocardite).
La risposta al trattamento depletivo durante il ricovero è stata adeguata e si è iniziato un trattamento con beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi (MRA), con una buona tolleranza e conseguente scomparsa dei sintomi che avevano portato al ricovero.
Alla dimissione dall'ospedale è stato prescritto un trattamento con enalapril 5 mg/12 ore, spironolattone 25 mg/24 ore e bisoprololo 2,5 mg/12 ore. Per quanto riguarda la terapia antidiabetica, la paziente era in trattamento con metformina 850 mg/12 ore e, nonostante ciò, aveva un'emoglobina glicosilata del 7,3%, superiore all'obiettivo raccomandato dalle linee guida in pazienti come quello da noi presentato (7%). A questo proposito, è stato aggiunto dapagliflozin sulla base dei risultati di efficacia cardiovascolare ottenuti con questo farmaco in studi recenti su pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, per migliorare l'aderenza al trattamento, entrambi i farmaci ipoglicemizzanti sono stati prescritti in un'unica presentazione: metformina 850 mg/dapagliflozin 5 mg ogni 12 ore.
Dopo la dimissione, il paziente rimane asintomatico a 11 mesi di distanza e non ha avuto nuove riammissioni ospedaliere fino ad oggi. Inoltre, l'ultimo esame del sangue ha mostrato una diminuzione oggettiva dell'HbA1c al 6,5%, al di sotto del livello target raccomandato.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa idiopatica con disfunzione moderata (EF 40%) probabilmente nel contesto di una vecchia miocardite.
Arterie coronarie senza lesioni angiograficamente significative.
DM2 senza controllo ottimale (Hb1Ac 7,3%).
