Situazione funzionale:
Stato fisico: IABVD.

Storia attuale:
Donna di 84 anni senza PA di interesse ha presentato una dispnea progressiva di oltre 2 settimane fino al minimo sforzo, ortopnea ed edema agli arti inferiori.
Ha riferito palpitazioni dubbie per diversi giorni ma ha negato angina, sincope o altri sintomi.
Non sono state riscontrate infezioni recenti, né variazioni di farmaci o altre cause che giustificassero lo scompenso.

Esame fisico:
All'ammissione: Pressione arteriosa: 138/90 mmHg FC: 166 bpm. Ta: 36,2 C. SatO2: 95 % BEG basale. IY. ACP: aritmico senza soffi; MVC con crepitii fino ai campi medi. MMII: edema fino al terzo medio, nessun segno di TVP.

Alla dimissione: BP: 100/70 mmHg FC: 80 bpm. ACP: aritmico senza soffi; CVM con crepitii alla base destra. MMII: nessun edema o segno di TVP.

Riassunto degli esami complementari:

Laboratorio:
Emocromo urgente 03/09/2021 21:16: Globuli rossi 4.770.000/pL, Hb 14,1 g/dL, Hto 43%, MCV 90,1 fL, MCH 29.5 pg, Leucociti 7140/pL [N 4180, L 2150, M 380, E 250, B 40, LUC 150, N/L 1,94}, Piastrine 156.000/4, PWV 12,8 fL, PT 12 s / 77%, INR 1,1, Fibrinogeno 335 mg/dL, TTPa 24..7 s / rapporto 0,92, glicemia 105 mg/dL, creatinina 0,82 mg/dL, filtrato 66 mL/min, Urea 55 mg/dL, Na+ 139 mmol/L, K+ 4.6 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, ASAT 77 UI/L, ALAT 85 UI/L, LDH 270 U1/L, GGT 120 UI/L, BRT 0,87 mg/dL, BRD 0,26 mg/dL, BRI 0,61 mg/dL, NT-proBNP 3145 pg/mL, PCR 3,7 mg/L

Esame emocromocitometrico ritardato 06/09/2021 08:30: Globuli rossi 4.720.000/11, Hb 13,8 g/dL, Hto 42,3%, MCV 89,6 fL, MCH 29,3 pg, Leucociti 7410/pL [N 3790, L 2660, M 470, E 300, B 40, LUC 140, N/L 1.42], piastrine 175.000/pL, PWV 12,8 fL, PT 13 s / 65%, INR 1,2, fibrinogeno 361 mg/dL, TTPa 26,6 s / rapporto 0,99, glucosio nel sangue 99 mg/dL, HbA1C 5.4%, colesterolo totale 160 mg/dL, HDL 58 mg/dL, non-HDL 102 mg/dL, LDLc 88 mg/dL, TG 71 mg/dL, creatinina 1,16 mg/dL, filtrato 43 mL/min, urati 7,7 mg/dL, Na+ 140 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Cl- 100 mmol/L, ASAT 38 Ul/L, ALAT 63 Ul/L, FAIc 102 Ul/L, GGT 96 Ul/L, BRT 0,74 mg/dL, CPK 46 Ul/L, Proteine 6,2 g/dL, CRP 3,1 mg/L, Ferro 45 pg/dL, Transferrina 199 mg/dL, CTTH 281 pg/dL, TSI 16%, Ferritina 121 ng/mL, TSH 3,16 pUl/mL

Emocromo alla dimissione: 09/09/2021 08:32:22: Emoglobina 13,4 g/dL (11,8 - 15,8), Ematocrito 41,1 % (35 - 45), M.C.V. 91,1 fL (80 - 101), Leucociti 8,58 x10e3/pL (3,6 - 10,5), Piastrine 154 x10e3/pL (150 - 370), INR 1,1 (0,8 - 1.), GLUCOSIO SIERO 1,1 (0,8 - 1.).2), GLUCOSIO SERICO 107 mg/dL (74 - 106), CREATININA SERICA 0,72 mg/dL (0,5 - 1,1), FILTRAGGIO GLOMERULARE (CKD-EPI) 77 mL/min/1,73m2 (45 - 999999), SODIO SERICO 134 mmol/L (136 - 145), POTASSIO SERICO 4,2 mmol/L (3,5 - 5,1), NT-proBNP 4177 pg/mL (0 - 450)


Immagine:
CXR torace 03/08/21: CTI aumentata, marcata ridistribuzione vascolare senza chiaro versamento pleurico.
Assenza di consolidamento

Ecocardioscopia 03/08/21: eseguita in FA a circa 130-140Ipm, LV non dilatato lievemente disfunzionante. RV normale. TR moderato-grave senza altre cardiopatie valvolari. Nessun versamento. Dilatazione biauricolare. Vena cava dilatata con campi respiratori quasi assenti. Ecocardiogramma 06/09/21: studio eseguito in FA a 100-130 Ipm. Ventricolo sinistro non dilatato, lieve ipertrofia, con funzione sistolica globale leggermente depressa. LVEF BP 47% con ipocinesia globale e movimento settale legato al sovraccarico destro. Insufficienza mitralica almeno moderata. Moderata dilatazione di entrambi gli atri. Ventricolo destro leggermente dilatato con disfunzione moderata. Insufficienza tricuspidale da moderata a grave dovuta alla dilatazione dell'anulus. PSAP stimata intorno a 45-50 mmHg. Vena cava inferiore non dilatata e con collasso inspiratorio fisiologico. Assenza di versamento pericardico.

Altri esami:
ECG urgente 03/08/21: FA con RVR a 120 Ipm, asse normale, QRS stretto senza alterazioni della ripolarizzazione.

ECG 08/09/21: FA con RVR a 108 Ipm, asse normale, QRS stretto senza alterazioni della ripolarizzazione.

PCR COVID 03/08/21: negativa

Evoluzione e commenti:
Ricoverato per un primo episodio di HF nel contesto di FA con rapida risposta ventricolare.
Rapido miglioramento con trattamento diuretico endovenoso. È stato scelto il controllo dell'HF (bisoprololo e digossina a basse dosi) poiché gli atri erano dilatati e il paziente presentava una TR moderata-grave e una 1M almeno moderata. La terapia medica è stata adattata, è stata iniziata l'anticoagulazione con rivaroxaban e il paziente è stato indirizzato al follow-up. Non è stato prescritto 1ECA a causa della tendenza all'ipotensione.

Diagnosi principale:
Primo episodio di HF. Fibrillazione atriale con RV rapido. CHADS-Vasc 4. TR da moderato a grave, almeno moderata 1M e dilatazione biauricolare. LVEF leggermente depressa (47%).

Trattamento:

Farmaci:
-Xarelto 20 mg: 1 compressa a cena.
-Bisoprololo 5 mg: 1 compressa a colazione e a cena.
-Digossina 0,25 mg: 1/2 compressa al giorno.
-Jardiance 10 mg: 1 compressa a colazione.
-Elecor (eplerenone) 25 mg: 1 compressa a colazione.
-Furosemide 1 compressa a colazione per una settimana e sospendere. In caso di edema, rapido aumento di peso o dispnea, è possibile assumere temporaneamente 2-3 compresse al giorno.

Continuare il trattamento farmacologico domiciliare: CITALOPRAM 10 MG 1-0-0, OMEPRAZOL 20 MG 0-1-0, metimazolo 575MG 1-1-1 se il dolore è forte, calcio/colecolaciferolo 500 MG/ 800 UI 0-0-1 e PARACETAMOLO 1000 MG 1-0-1

Altre raccomandazioni:
Rivedere le consultazioni di cure primarie e di cardiologia (appuntamento in allegato).


FOGLIO DI MEDICAZIONE

FARMACI

PARACETAMOLO 1000 MG 40 COMPRESSE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena 1
A letto
Data di inizio 02/10/12
Data di fine CRONIC

CITALOPRAM 10 MG 28 COMPRESSE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena
A letto
Data di inizio 13/06/19
Data di fine CRONIC

MASTICAL D 500 MG/ 800 UI COMPRESSE
Colazione
Pranzo
Cena 1
A letto
Data di inizio 28/04/15
Data di fine CRONIC

OMEPRAZOLO 20 MG 28 CAPSULE
Colazione
Pranzo 1
Cena
A letto
Data di inizio 15/04/16
Data di fine CRONIC

NOLOTIL 575MG 20 CAPSULE
Unità: CAPSULE, Via: ORALE
Prima colazione 1
Pranzo 1
Cena 1
A letto
Data di inizio 13.12.16
Data di fine CRONICO SE GRAVE DOLORE

XARELTO 20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM CON
Unità: PILLOLA, Via: ORALE
Colazione
Pranzo
Cena 1
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC

BISOPROLOLO 5 MG 60 COMPRESSE
Unità: PILLOLA, Via: ORALE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena 1
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC

DIGOSSINA KERN PHARMA 0,25 MG 50 COMPRESSE
Unità: PILLOLA, Via: ORALE
Colazione 0,5
Pranzo
Cena
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC

JARDIANCE 10 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM CON
Unità: TASCABILE, Via: ORALE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC

EPLERENONE 25 MG 30 COMPRESSE
Unità: PILLOLA, Via: ORALE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC

FUROSEMIDE 40MG 30 COMPRESSE
Unità: PILLOLA, Via: ORALE
Prima colazione 1
Pranzo
Cena
A letto
Data di inizio 09/09/21
Data di fine CRONIC
