Premessa
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (HT) con danno agli organi bersaglio, diabete mellito di tipo 2 (DM) con coinvolgimento macro e microvascolare, LBP, fumatore attivo (IPA stimato: 135).
Malattia renale cronica allo stadio II di probabile eziologia mista (ipertensiva e diabetica), con velocità di filtrazione glomerulare stimata intorno a 60 ml/min e proteinuria nel range non nefrosico (1,1 g/24 ore).
Cardiopatia ischemica cronica con grave malattia a tre vasi rivascolarizzata chirurgicamente nel 2016 (innesti AMI-DA e VSI-OM, quest'ultimo cronicamente occluso), con lieve disfunzione sistolica LV.
Fibrillazione atriale parossistica (FA) anticoagulata con acenocumarolo.
Ictus ischemico nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore destra (APC) di probabile eziologia cardioembolica.
Sindrome da apnea-ipopnea del sonno (SAHS) di grado moderato.
Ischemia cronica di grado IIA all'arto inferiore destro.


Trattamento domiciliare:
Atorvastatina 80 mg 0-0-1, acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg 0-1-0, bisoprololo 5 mg 1-0-1, acenocumarolo secondo i controlli dell'INR, ivabradina 5 mg 1-0-1, amlodipina 5 mg 1-0-0, candesartan 4 mg 1-0-1, spironolattone 25 mg 1-0-0, metformina 850 mg 1-0-0, furosemide 40 mg 2-0,5-0, omeprazolo 20 mg 1-0-0.

Malattia attuale
Il paziente è un uomo di 60 anni con l'anamnesi sopra descritta, tra cui CVRF multipla e malattia vascolare conclamata, con cardiopatia ischemica cronica, rivascolarizzato chirurgicamente e con lieve disfunzione sistolica residua del ventricolo sinistro, che viene ricoverato nel reparto di neurologia per ictus ischemico di eziologia aterotrombotica nell'arteria cerebrale media (MCA) sinistra, con trombectomia meccanica e impianto di destent a livello della carotide sinistra. Durante il ricovero, il paziente ha presentato un episodio di scompenso cardiaco ed è stato trasferito nel reparto di cardiologia per il monitoraggio, lo studio e il trattamento diuretico intensivo.

Esame fisico
Alla valutazione della cardiologia:
Condizioni generali discrete. Cosciente, orientato in tutte e 3 le sfere e collaborante. Colorito normale, normoidratato e normoperfuso. Non febbricitante al tatto. Tachipnea a riposo, con intolleranza al decubito.
Pressione arteriosa (BP): 160/70 mm Hg. Frequenza cardiaca (HR): 73 bpm. SpO2: 91% con ossigenoterapia a basso flusso (cannule nasali).
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici. Nessun soffio, extratono o sfregamento pericardico.
Auscultazione polmonare: ipoventilazione generalizzata in entrambi i campi polmonari. Arti inferiori: pulsazioni pediatriche presenti e simmetriche. Edema con fovea bilaterale fino alle ginocchia.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: ritmo sinusale, PR 160 ms, QRS stretto, senza alterazioni della ripolarizzazione suggestive di ischemia acuta.
Radiografia del torace: proiezione AP. Versamento pleurico bilaterale (minimo a sinistra, più evidente a destra). Ilarità congestizia e ridistribuzione vascolare.

Esami di laboratorio all'ammissione:
Biochimica: glucosio 186 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, sodio 140 mEq/l, proteine totali 7,5 g/dl, potassio 4,59 mEq/l, albumina 4,0 g/dl, cloro 102 mEq/l, ALT (GPT) 21 U/l, AST (GOT) 25 U/l, gamma-GT 34 U/l, fosfatasi alcalina 125 U/l, LDH 384 U/l, bilirubina 0,8 mg/dl, proteina C-reattiva 3,02 mg/dl.
Emogramma: globuli rossi 4,56 xmill/μl, emoglobina 14,9 g/dl, ematocrito 45,6%, MCH 32,8 pg, MCV 100,2 fl, MCHC 32,7 g/dl, RDW 14,5%, piastrine 277 x1000/μl, MPV 8,8 fl, leucociti 8,4 x1000/μl, neutrofili 6,8 x1000/μl, neutrofili % 81,2%, linfociti 0,8 x1000/μl, linfociti % 9,9%, monociti 0,7 x1000/μl, monociti % 7,9%, eosinofili 0,0 x1000/μl, eosinofili % 0,5%, basofili 0,0 x1000/μl, basofili % 0,5%.
Coagulazione: tempo di protrombina 16,3 sec, attività protrombinica 61%, INR (laboratorio) 1,41, TTPa 36 sec, fibrinogeno (derivato) 597 mg/dl. NT-proBNP: 10053 pg/ml.
Esami del sangue con fattori di rischio cardiovascolare: Hb glicata (DCCT) 7,2 (%Hbtotal) %, TSH 4,49 μlU/ml, T4 libero 1,17 ng/dl, colesterolo 108 mg/dl, trigliceridi 102 mg/dl, LDL (stima Friedewald) 67 mg/dl, HDL 21 mg/dl.
Esami del sangue alla dimissione: glucosio 153 mg/dl, creatinina 1,69 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potassio 5,1 mEq/l, cloro 98 mEq/l, calcio 9,2 mg/dl, NT-proBNP 2640 pg/ml.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato, con spessore di parete normale. Funzione sistolica moderatamente depressa con alterazioni della contrattilità segmentale. Ventricolo destro non dilatato con funzione sistolica normale. Atrio sinistro leggermente dilatato. Ipertensione polmonare moderata-grave.
Angiografia coronarica: grave lesione nel segmento prossimale dell'arteria discendente anteriore (ADA), che viene rivascolarizzata con stent a rilascio di farmaco. Anastomosi mammaria permeabile e senza lesioni. Circonflessa non dominante, che dà una prima OM occlusa dall'origine, con riempimento distale mediante circolazione omocoronarica. L'innesto safenico e l'arteria coronaria destra non sono stati sondati perché precedentemente occlusi.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente ha avuto una buona evoluzione clinica e analitica (NT-proBNP iniziale di 10053 pg/ml e finale di 2640 pg/ml) dopo l'inizio del trattamento diuretico combinato (furosemide, clortalidone e ciclo di 3 giorni di acetazolamide data la tendenza all'alcalosi metabolica). È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico che ha mostrato un deterioramento della funzione ventricolare rispetto allo studio precedente; inoltre, la paziente ha riferito episodi di dolore toracico tipico sia a casa che durante il ricovero, per cui è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha rivelato una grave stenosi nel segmento prossimale della LAD, che è stata rivascolarizzata con l'impianto di uno stent a rilascio di farmaco. La paziente è stata mantenuta in triplice terapia antitrombotica con ASA, clopidogrel e dabigatran 110 mg durante il ricovero e l'ASA è stato ritirato alla dimissione. Dato il riscontro analitico di uno scarso controllo metabolico cronico del suo DM di tipo 2 (glicemia Hb 7,2%), si è deciso di introdurre un iSGLT2 (empagliflozin) per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari nonostante l'insufficienza renale acuta di probabile origine mista (nefropatia pre-renale e da contrasto), con un tasso di filtrazione glomerulare (GFR) alla dimissione calcolato secondo la formula CKD-EPI di 43 ml/min/m .

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca congestizia in anasarca. Disfunzione ventricolare sinistra moderata.
Diabete mellito di tipo 2 con scarso controllo metabolico cronico (HbA1c 7,2%) e coinvolgimento macro e microvascolare.
Coronaropatia a tre vasi: stenosi grave dell'arteria discendente anteriore prossimale, rivascolarizzata per via percutanea mediante impianto di dsetent a rilascio di farmaco.
Ictus ischemico secondario a occlusione della carotide sinistra, rivascolarizzata con stent. NIHSS iniziale di 9. NIHSS alla dimissione di 2.
