ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Presentiamo un uomo di 68 anni, senza allergie note ai farmaci, ex fumatore da tre mesi e con consumo di alcolici solo nei fine settimana.
La sua anamnesi personale comprende ipertensione arteriosa in trattamento con torasemide 5 mg/24 ore, dislipidemia in trattamento con simvastatina 20 mg/24 ore e broncopneumopatia cronica ostruttiva GOLD 1A (ultima spirometria eseguita nel 2017: TI 75%, FVC 104%, FEV1 83%) in follow-up da parte del suo medico di base. Non ha un'anamnesi di malattie cardiache note.

Nel 2018 è stato sottoposto a un'ernioplastica inguinale destra e nel luglio 2019 a un'adenomectomia prostatica retropubica per iperplasia prostatica benigna con ripetuta ritenzione urinaria acuta, avendo successivamente presentato episodi di ematuria.

Malattia attuale
Il paziente è stato inizialmente indirizzato al pronto soccorso dal suo medico di base per una dispnea progressiva da sforzo della durata di un mese, iniziata dopo l'intervento alla prostata. La dispnea era accompagnata da ortopnea a due palchi, occasionali episodi di dispnea parossistica notturna ed edema bilaterale con fovea agli arti inferiori.
Il suo medico abituale aveva aumentato la dose di torasemide fino a raddoppiarla (10 mg/24 ore), dopodiché ha presentato una perdita di peso di 3 kg. All'arrivo al pronto soccorso, il paziente era emodinamicamente stabile, tachicardico a 110 bpm e con una saturazione basale del 95%. Data la presenza di segni congestizi (ipoventilazione alla base destra con crepitii bilaterali, discreta epatomegalia ed edema con fovea bilaterale fino alle cosce) e un'elevazione dell'NT-proBNP fino a 4623 pg/ml (range di normalità 0-300 pg/ml), è stato ricoverato nel reparto di cardiologia per studiare il primo episodio di insufficienza cardiaca.

Esame fisico
Al momento del ricovero nel reparto di cardiologia, il paziente era emodinamicamente stabile, con una pressione arteriosa di 114/75 mmHg, tachicardia a 110 bpm e saturazione di ossigeno intorno al 96% di base. Non c'era pletora giugulare. All'auscultazione cardiaca era ritmico, senza soffi. L'auscultazione polmonare (piano posteriore) mostrava un soffio vescicolare diminuito alla base destra con crepitii bilaterali. Presentava un'epatomegalia di 3-4 cm e alle estremità era presente un edema bilaterale con pitting fino alle cosce.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 100 bpm, PR normale, asse QRS a 0o, QRS stretto, con note onde T appiattite e frequenti extrasistoli sopraventricolari.

Esami di laboratorio all'ammissione:
Emogas venoso: pH 7,51, pCO2 32 mmHg, bicarbonato 26 mEq/ml.
Biochimica: glucosio 112 mg/dl; urea 56 mg/dl; creatinina 1,00 mg/dl; GPT 25 U/l; bilirubina 1,4 mg/dl; calcio 8,9 mg/dl; sodio 145 mEq/l; potassio 3,6 mEq/l; cloruro 108 mEq/l; CRP 2,28 mg/l; creatinchinasi 71 U/l; lattato deidrogenasi 188 U/l; NT-proBNP 4623 pg/ml.
Emoglobina 10,8 g/dl; ematocrito 34,4%; volume corpuscolare medio (MCV) 96,1 fl; concentrazione media di emoglobina corpuscolare 31,4 g/dl; emoglobina corpuscolare eritrocitaria media (MCH) 30,2 pg; ampiezza di distribuzione eritrocitaria (EDA) 14,5%; piastrine 209 *10^3/ƒÊL; leucociti 6,61 *10^3/ƒÊL.
Coagulazione: INR 1,3.

Altri esami di laboratorio di interesse:
Profilo lipidico: colesterolo totale 142 mg/dl, trigliceridi 85 mg/dl, colesterolo HDL 36 mg/dl, colesterolo LDL (calcolato) 89 mg/dl, colesterolo non-HDL 106 mg/dl, urato 6,2 mg/dl.
Profilo del ferro: ferro 38 ug/ml, transferrina 345 mg/dl, indice di saturazione della transferrina (TSI) 8%, ferritina 50 ng/ml. Vitamina B12 406 pg/ml, folato 4,6 ng/ml.
Emoglobina glicosilata 5,8%. Tireotropina (TSH) 2,61 mU/l.
Sierologia: HCV negativo, HIV negativo, CMV negativo, parvovirus B19 Ig-G positivo (Ig-M negativo), enterovirus negativo, adenovirus in attesa.
Radiografia del torace all'ammissione: indice cardiotoracico al limite, con pizzicamento di entrambi i seni costofrenici senza altre condensazioni.
Radiografia del torace prima della dimissione: minimo impingement del seno costofrenico destro con significativo miglioramento rispetto al precedente.
Ecocardiogramma transtoracico (TTE) (video 1, 2, 3): ventricolo sinistro gravemente dilatato, con funzione sistolica gravemente ridotta (LVEF stimata da Simpson biplano 15-21%) a causa di una grave ipocinesia globale. Il pattern di flusso trasmissivo Doppler suggeriva una fisiologia restrittiva. Ventricolo destro lievemente dilatato con funzione lievemente depressa. Atrio sinistro moderatamente dilatato e atrio destro da lieve a moderatamente dilatato. Volantini della valvola mitrale ispessiti, con moderata insufficienza mitralica. La valvola tricuspide presentava un'insufficienza moderata-severa, con un gradiente massimo RV-AD di 60,7 mmHg e una PSAP stimata di 75 mmHg. La vena cava inferiore era dilatata e il collasso inspiratorio era inferiore al 50%. La valvola aortica era trivalve, con foglietti sclerodegenerativi e solo un'insufficienza aortica lieve-moderata, senza dilatazione della radice aortica.
Risonanza magnetica cardiaca (RM) eseguita durante il follow-up ambulatoriale: ventricolo sinistro gravemente dilatato con funzione globale gravemente depressa e ipocinesia diffusa (LVEF 29%). Ventricolo destro lievemente dilatato con lieve disfunzione sistolica (LVEF 44%). La sequenza di enhancement tardivo mostra un enhancement lineare intramiocardico nel setto basale e nei punti di inserzione settale, non ischemico. Inoltre, è stato osservato un lieve versamento pleurico bilaterale come reperto extracardiaco.
Cateterizzazione attraverso l'arteria radiale destra:
Angiografia coronarica sinistra: tronco comune senza lesioni. L'arteria discendente anteriore mostra un'ateromatosi calcificata diffusa con stenosi lieve, senza stenosi significative.
L'arteria circonflessa di media estensione e di calibro ectasico a livello prossimale mostra anch'essa ateromatosi calcificata diffusa con stenosi moderata a livello marginale prossimale.
Angiografia coronarica destra: l'arteria coronaria destra è il vaso dominante, molto ateromatoso e con un calibro ectatico e irregolare fino al lume. È presente una grave lesione ulcerata a livello prossimale (70%). Alla fine del segmento medio è presente una stenosi focale calcificata con stenosi grave (85%). Il ramo discendente posteriore è di media estensione e presenta una stenosi focale grave a livello prossimale.
Filo guida a pressione nella circonflessa: la lesione moderata della circonflessa viene esplorata con filo guida a pressione senza adenosina (RFR, parametro a riposo) e non risulta causare ischemia (RFR 0,96-0,98) e quindi non viene trattata.
Intervento coronarico: la stenosi descritta nel segmento medio del DC viene predilatata con un palloncino da 4,0 mm con successivo impianto di un ustensile farmacoattivo con post-dilatazione con un palloncino da 4,5 mm a 20 atm con buoni risultati. Successivamente, dopo la predilatazione con un palloncino da 4,0 mm, è stato impiantato un altro stent a rilascio di farmaco sulla lesione ulcerata descritta nel segmento prossimale. Sul bordo prossimale è evidente una grave stenosi residua, che rende necessario l'impianto di un altro stent a questo livello, a copertura dell'ostio del vaso. Questi ultimi due stent sono stati post-dilatati con un palloncino da 4,5 NC ad alta pressione con un buon risultato finale (leggera sottoespansione a livello ostiale di circa il 20%).

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente era un uomo di 68 anni ricoverato per un primo episodio di insufficienza cardiaca a seguito di un intervento chirurgico programmato alla prostata. Durante il ricovero è stato iniziato un trattamento diuretico, inizialmente per via endovenosa, poi passato alla terapia orale data l'ottima risposta, con rapida risoluzione dei segni congestizi. Inoltre, dopo la fase acuta, è stato iniziato progressivamente un trattamento neuroormonale con buona tolleranza (nebivololo 5 mg mezza compressa ogni 12 ore in quanto paziente broncopatico, spironolattone 25 mg e infine sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore), senza alterazioni della funzione renale o ipotensione sintomatica.
Un ecocardiogramma ha mostrato una cardiomiopatia dilatativa con grave disfunzione ventricolare sinistra dovuta a una grave ipocinesia globale ed è stato avviato lo studio eziologico di questa entità. È stata eseguita un'anamnesi diretta, in cui è stata esclusa un'anamnesi significativa di enolismo e di esposizione a tossine, un precedente dolore toracico o angina pectoris e dati sospetti di miocardite.
Date le caratteristiche del nostro centro e la possibilità di eseguire un cateterismo più rapidamente di una risonanza magnetica cardiaca, è stato eseguito per primo il cateterismo cardiaco, che ha rivelato una grave stenosi dell'arteria coronaria destra in cui sono stati impiantati tre stent a rilascio di farmaco. Al momento della dimissione doveva ancora essere eseguita una risonanza magnetica cardiaca.
Gli esami del sangue hanno invece evidenziato un'anemia normocromica normocitica con un range normale di distribuzione dei globuli rossi, ma con un basso indice di ferro, ferritina e saturazione della transferrina. L'origine dell'anemia è stata esclusa dal tratto digestivo, poiché non vi erano segni clinici che lo suggerissero e il test del sangue occulto fecale eseguito durante il ricovero era negativo. Inoltre, sono state escluse le carenze di vitamina B12 e di acido folico come possibili cause alternative (sebbene le caratteristiche dell'anemia non suggerissero questa eziologia). L'anemia è stata interpretata nel contesto dei precedenti episodi di ematuria e del recente intervento chirurgico e si è deciso di iniziare un trattamento con ferro per via endovenosa sotto forma di ferro carbossimaltosio a una dose iniziale di 1000 mg, senza complicazioni durante l'infusione.
Alla dimissione, il paziente era euvolaemico, senza segni congestizi, ed è stato contattato il reparto di insufficienza cardiaca del nostro ospedale, che ha deciso di includere il paziente nel programma di telemonitoraggio remoto per un attento follow-up del paziente.
Durante il successivo follow-up presso l'unità di insufficienza cardiaca, il paziente ha riferito di essere stabile dalla dimissione, con dispnea NYHA II-III/IV, peso stabile, edema minimo alle caviglie e buona tolleranza al trattamento neuroormonale. Circa due mesi dopo la dimissione, il paziente ha iniziato nuovamente a mostrare segni di congestione (ha riferito un aumento della dispnea al basale e un edema con fovea agli arti inferiori) che hanno portato a un aumento del trattamento diuretico orale, con una buona risposta clinica. Inoltre, un esame del sangue di controllo ha mostrato un'anemia (emoglobina 12,6 g/dl) con un livello di ferritina di 49 ng/ml e un indice di saturazione della transferrina dell'11,1%, senza che il paziente riferisse di aver avuto emorragie a qualsiasi livello, per cui si è deciso di iniziare un nuovo ciclo di ferro carbossimaltosio per via endovenosa con l'obiettivo di migliorare la capacità di esercizio e la qualità di vita del paziente. Dopo la somministrazione di una dose iniziale di 1000 mg nel day hospital del nostro centro, senza incidenti durante la stessa, si è in attesa di una nuova valutazione della paziente per valutare la necessità di completare il regime con ferro endovenoso.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca, primo episodio.
Cardiomiopatia dilatativa, non ischemica, con LVEF gravemente depressa (LVEF stimata con biplano di Simpson 15-20%).
Rigurgito mitralico funzionale moderato.
Rigurgito tricuspidale moderato-grave con grave ipertensione polmonare.
Coronaropatia grave di un vaso (coronaria destra) trattata con l'impianto di tre stent a rilascio di farmaco e coronaropatia moderata di un vaso (marginale ottuso). Anemia normocromica con carenza di ferro.
