ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): dislipidemia non trattata, sovrappeso di grado 2.
Anamnesi cardiologica: 11 anni fa è stato eseguito un ecocardiogramma che non ha mostrato anomalie durante un ricovero per polmonite.

Altri dati anamnestici:
Epatite cronica da virus C di genotipo 1, non responsiva alla terapia con interferone e ribavirina.
Il trattamento è stato iniziato con ledipasvir e sofosbuvir con la precedente sospensione dell'omeprazolo dal trattamento abituale per evitare interazioni.
Ha terminato il trattamento 2 mesi fa, totalmente asintomatica, con una risposta virale sostenuta.
Sarcoidosi sistemica secondaria al trattamento con interferone, trattata con corticosteroidi e interruzione della terapia con interferone, senza attività attuale.
Trattamento abituale: omeprazolo 20 mg 1 compressa al giorno.

Malattia attuale
Una paziente di 74 anni era seguita dall'ambulatorio di epatologia per l'infezione cronica da HCV.
Durante una visita di controllo presso l'ambulatorio di epatologia (2 mesi dopo aver terminato il trattamento con anti-HCV), la paziente ha riferito un peggioramento della classe funzionale fino a dispnea da sforzo moderato, con ortopnea a due colonne, edemi periferici e diminuzione soggettiva del volume di diuresi giornaliera, per cui è stata indirizzata in cardiologia.
Non ha riferito dolore toracico a riposo o su sforzo, né episodi presincopali, né sintomi infettivi dovuti all'attrezzatura.
Presso l'ambulatorio di cardiologia è stata eseguita l'anamnesi, in accordo con quanto detto sopra, ed è stato richiesto l'NT- proBNP e l'ecocardiogramma transtoracico, che ha mostrato una cardiomiopatia dilatativa con grave disfunzione ventricolare sinistra.
Il trattamento è stato iniziato con sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore, bisoprololo 2,5 mg al giorno, furosemide 40 mg 1 compressa ogni 12 ore e atorvastatina/ezetimibe 80/10 mg al giorno.
A causa dell'evidenza di anemia da carenza di ferro nell'insufficienza cardiaca (HF) scompensata, è stato iniziato un trattamento con carbossimaltosio di ferro per via endovenosa in 15 minuti per dose (1.500 mg in totale; 1.000 mg nella prima settimana e 500 mg nella settimana successiva).
Viene richiesta la risonanza magnetica cardiaca (RM) e viene fissato un nuovo appuntamento tra un mese.

Esame fisico
Cosciente e orientato nelle tre sfere, normoidratato, pallore cutaneo-mucoso, buone condizioni generali.
Pressione arteriosa 107/65 mmHg, frequenza cardiaca 75 bpm, saturazione O2 98% aria ambiente, temperatura 36,3 oC.
Auscultazione cardiaca: regolare, terzo suono, nessun soffio. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare (CVM) conservato, crepitii bibasali umidi.
Estremità: edema tibiomalleolare con fovea, nessun segno di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia AP del torace: segni di congestione venosa, con infiltrato interstiziale perilare, assenza di pizzicamento dei seni costofrenici, indice cardiotoracico (CTI) non valutabile in proiezione.
Elettrocardiogramma (ECG): RS a 75 bpm, PR 160 ms, QRS 100 ms, asse 0o, criteri LVH (Sokolov-Lyon), onde T appiattite in V5-V6, aVL

Esami del sangue:
Emocromo: globuli rossi 4,52 10*12/l. Emoglobina 9,6 g/dl. Ematocrito 32,8%. MCV 77,3 fl. MCH 22,1 pg. MCHC 26,4 g/dl. ADE 14%. Leucociti 6,8 10*9/l. Neutrofili 3,3 10*9/l. Linfociti 2,9 10*9/l. Monociti 0,4 10*9/l. Eosinofili 0,2 10*9/l. Basofili 0,1 10*9/l. Piastrine 280 10*9/l.
Emostasi: tempo di protrombina (PT) 11,1 sec. Indice rapido 100%. INR 0,97. APTT 26,9 sec. Rapporto (aPTT) 0,9. Fibrinogeno derivato 311 mg/dl.
Biochimica: glucosio 105 mg/d. Sodio 141 mEq/l. Potassio 5 mEq/l. Cloro 103 mEq/l. Birubina totale 0,54 mg/dl. Aspartato aminotransferasi GOT 26 U/l. Alanina aminotransferasi GPT 13 U/l. Fosfatasi alcalina 73 U/l. Gamma-glutamil transferasi 13 U/l.
Creatinina 0,94 mg/dl. GFR stimato CKD-EPI 60,8 ml/min/1,73 m. Acido urico 4,8 mg/dl.
Proteine 7,2 g/dl. Creatina fosfochinasi 119 U/l.
Profilo del ferro: ferritina 54 μg/l. Ferro 94 μg/dl. Capacità di legame del Fe totale 371 ug/dl. Indice di saturazione della transferrina 12,3%. Capacità di legame del Fe latente 277 ug/dl.
Marcatori immunologici: fattore reumatoide 9 U/ml. Proteina C-reattiva 0,0 mg/dl. Lattato deidrogenasi 374 U/l. Enzima di conversione dell'angiotensina 60 U/l.
Marcatori di congestione: NT-proBNP 3407 pg/ml. Ag. Carboidrato 125 (CA125) 107 UI/ml.
Profilo lipidico: colesterolo totale 319 mg/dl. Trigliceridi 90 mg/dl. Colesterolo HDL 72 mg/dl. Colesterolo LDL 229 mg/dl. Colesterolo totale/colesterolo HDL 4,4.
Ormoni: tireotropina (TSH) 1,77 uIU/ml.
Calciuria 24 ore: nei limiti della norma.

Ecocardiografia transtoracica (TTE): ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato con disfunzione sistolica grave (LVEF 30%) dovuta a ipocinesia globale. Atri di dimensioni normali. Lieve rigurgito mitralico funzionale centrale. Valvola aortica senza reperti di interesse. Ventricolo destro (RV) leggermente dilatato al basale con contrattilità conservata. TR banale con PAP 25 mmHg. Vena cava inferiore non dilatata.

RMN cardiaca (video 2, 3, 4 e 5): volumi LV al limite superiore della norma (IVTDVI = 93 l/m; IVTSVI = 52 ml/m) con ipertrofia eccentrica (IMVI = 84 g/m) e funzione sistolica moderatamente depressa (LVEF = 44%). Ipocinesia lieve generalizzata. Assenza di edema miocardico. Volumi RV normali (IVTDVD = 69 ml/m2; IVTSVD = 26 ml/m2) con funzione sistolica normale (RVEF = 62%). Atri e grandi vasi di dimensioni normali. Resistenza polmonare entro i valori normali (2,6 U. Wood). Perfusione di primo passaggio a riposo con gadolinio e.v. - gadoterato meglumina 0,15 mmol/kg - nessuna complicazione. Assenza di difetti di perfusione significativi. Focale aumento tardivo del gadolinio nel setto mediale inferiore all'intersezione con il ventricolo destro. Sebbene non si possa escludere una piccola necrosi che interessa anche il subendocardio, potrebbe anche trattarsi di una lesione sarcoide focale. In sintesi: reperti di cardiomiopatia dilatativa (DCM) di origine incerta, probabilmente non ischemica anche se presenta una lesione focale compatibile con necrosi o lesione sarcoide.

Cateterizzazione: dominanza destra. Albero coronarico senza lesioni angiograficamente significative.

TC polmonare ad alta risoluzione: strutture mediastiniche centrate con piccolo linfonodo paratracheale destro di diametro massimo non superiore a un centimetro, senza crescite linfonodali apprezzabili nelle cavità ilari o ascellari. Assenza di versamenti pleurici o pericardici. Assenza di noduli, masse o infiltrati intraparenchimali polmonari. Albero tracheobronchiale principale libero.
RMN cardiaca (controllo a 6 mesi): LV di volume normale (VTD 70 ml/m, VTS 34 ml/m, IMVI 74 g/m2) senza ipertrofia significativa delle sue pareti o alterazioni della contrattilità segmentale a riposo e con funzione sistolica globale leggermente depressa (LVEF 51%).
Movimento settale anormale. RV non dilatato (RVOT 66 ml/m, STV 25 ml/m) con funzione sistolica globale conservata (LVEF 62%). Aorta e grandi vasi di diametro e morfologia normali. Atri di dimensioni normali. Resistenza vascolare polmonare normale (velocità polmonare media 14,3 cm/sec). Rispetto alla visita di agosto 2017, i volumi LV sono migliorati, così come la LVEF.

EVOLUZIONE CLINICA
Proseguendo nello studio della disfunzione ventricolare sinistra rilevata a livello ambulatoriale, a distanza di 3 settimane dalla visita è stata eseguita una risonanza magnetica cardiaca che ha mostrato un miglioramento della funzione ventricolare, con una disfunzione moderata, ed è stato eseguito un cateterismo (a causa dell'immagine tardiva di gadolinio enhancement suggestiva di necrosi), che non ha mostrato lesioni angiografiche significative.
Il paziente non ha riferito sintomi catarrali o di altro tipo prima del processo in corso, suggestivi di un prodromo di miocardite. Solo l'introduzione e il completamento degli antivirali per l'HCV hanno coinciso nel tempo.
Dato il riscontro di un potenziamento tardivo del gadolinio che potrebbe essere parzialmente spiegato da una sarcoidosi in un paziente con un'anamnesi di sarcoidosi iatrogena secondaria all'uso di interferone, è stata eseguita una TC ad alta risoluzione dei polmoni, che non ha mostrato dati suggestivi di sarcoidosi polmonare o adenopatica, né dati analitici di attività (ACE, calciuria o elevazione dei reagenti di fase acuta).
È stata condotta una ricerca in letteratura sulla cardiotossicità dovuta agli antivirali diretti contro l'HCV. Sebbene nella scheda tecnica non vi sia alcun riferimento alla miocardite tossica, sono stati trovati articoli che fanno riferimento alla tossicità di farmaci che agiscono sugli stessi bersagli e che sono stati ritirati dagli studi clinici, al peggioramento reversibile della destrain longitudinale globale dopo sofosbuvir e all'esclusione di pazienti con malattie cardiache e senza adeguati controlli (con ecocardiografia) della sicurezza cardiovascolare negli studi pivotal di farmaci antivirali contro l'HCV. Per questo motivo, la disfunzione ventricolare sinistra viene attribuita all'uso di antivirali per l'HCV.
Dopo l'inizio del trattamento, il paziente era asintomatico, senza dispnea nelle attività della vita quotidiana.
Dopo 6 mesi è stata richiesta una risonanza magnetica cardiaca di follow-up, che ha mostrato una normalizzazione dei volumi del ventricolo sinistro senza ipertrofia e un miglioramento della funzione ventricolare sinistra, con una lieve disfunzione residua.
Successivamente, nei controlli ecocardiografici fino ad oggi, la LVEF si è normalizzata e i diametri sono al limite superiore della normalità.
Lo studio dell'anemia da carenza di ferro ha evidenziato tre polipi nel colon destro alla colonscopia, che sono stati rimossi senza riscontri istopatologici significativi.
In sintesi, si tratta di un caso di grave disfunzione ventricolare sinistra secondaria a una cardiomiopatia dilatativa reversibile. Anche se i risultati potrebbero essere spiegati da una pregressa miocardite asintomatica, riteniamo più probabile la possibilità di una miocardite tossica correlata agli antivirali diretti contro l'HCV, una patologia poco studiata nel nostro ambiente e con farmaci ampiamente utilizzati nel nostro sistema sanitario.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica con grave disfunzione ventricolare sinistra, guarita.
Sospetta miocardite tossica dovuta agli antivirali dell'HCV.
Anemia da carenza di ferro secondaria a polipi del colon.
Dislipidemia.
