ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 48 anni.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione in trattamento medico. Ex fumatrice (ha accumulato 20 pacchetti di sigarette all'anno). Sovrappeso (indice di massa corporea: 29 kg/m2). Consumatrice abituale di etanolo (20 grammi al giorno).

Anamnesi cardiologica:
Valvola aortica bicuspide diagnosticata nell'infanzia a causa di un soffio, con evoluzione verso una stenosi aortica grave.
Nel 2005 sostituzione della valvola aortica (protesi St Jude Regent No19) e innesto dell'aorta ascendente di 30 mm.
Il successivo follow-up in ambulatorio cardiologico ha evidenziato una buona classe funzionale (NYHA: I-II) e ha riferito palpitazioni occasionali.
L'ultimo ecocardiogramma del 2016 ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) conservata e una protesi normofunzionante, sebbene con gradienti leggermente elevati (gradiente massimo di 47 e gradiente medio di 24, area valvolare aortica stimata [AVA] di 1,5 cm2).

Altri dati anamnestici:
Disturbo ansioso-depressivo al follow-up della salute mentale dal 2016.
Valutato in neurologia nel 2015 per fenomeni visivi, con piccoli infarti lacunari e microembolie alla risonanza magnetica (RM) cranica.
Asma bronchiale. Psoriasi.

Interventi chirurgici:
Bypass gastrico (Roux-en-Y) ed eventroplastica come trattamento dell'obesità patologica nel 2008.
Colecistectomia e isterectomia nel 2009.

Medicazione domiciliare:
Acenocumarolo secondo le linee guida, amiodarone 200 mg/24 h, enalapril 20 mg/24 h, diltiazem 60 mg/8 h, furosemide 40 mg/24 h, almotriptan 12,5 mg/24 h, escitalopram 20 mg/24 h, ketazolam 15 mg/24 h, omeprazolo 20 mg/24 h, formoterolo/budesonide/24 h, acido folico 5 mg/24 h, lorazepam 1 mg/24 h, salbutamolo se necessario.

Malattia attuale
Una donna di 48 anni si è presentata al pronto soccorso del nostro centro a causa di un'improvvisa dispnea nelle ultime ore, accompagnata da vertigini, malessere generale e palpitazioni. Ha riferito una buona aderenza alla terapia medica, anche se negli ultimi mesi il consumo di etanolo è stato superiore alla norma, e un controllo regolare dei livelli di anticoagulazione con fluttuazioni significative.

Esame fisico
Segni vitali: pressione arteriosa 80/40 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm, saturazione 90%.
Condizioni generali: discrete, sudorazione e lavoro respiratorio. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, soffio sistolico nel focus aortico, nessuna auscultazione di click protesico. Auscultazione polmonare: crepitii e ronchi sparsi. Ingurgito giugulare. Assenza di edema agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio:
Emocromo: emoglobina 14,1 g/dl, leucociti 6,55 x10E3/μl, piastrine 128 x10E3/μl. Biochimica: Na 138 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cr 0,93 mg/dl, troponina T ultrasensibile 158 ng/l, NTproBNP 13000.
Coagulazione: INR 1,10.
Emogasanalisi arteriosa: pH 7,45, pO2 51 mmHg, pCO2 33 mmHg, HCO3 23,5 mmHg.
Elettrocardiogramma (ECG): tachicardia sinusale a 100 bpm con diffuse alterazioni della ripolarizzazione.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico normale. Fili della sternotomia media e anello aortico. Nessun dato di patologia acuta.
Angio-TC delle arterie polmonari: nessuna evidenza di TEPA. Nessun segno di congestione.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato con lieve ipertrofia e funzione sistolica lievemente compromessa. Elevate pressioni di riempimento. Ventricolo destro di dimensioni e funzione normali. Atrio sinistro leggermente dilatato. Protesi aortica meccanica con doppia lesione grave, gradienti molto elevati (gradiente massimo di 100 e medio di 75 mmHg). Insufficienza mitralica moderata. Insufficienza tricuspidale moderata che consente di stimare una PSAP di 55.
Fluoroscopia: assenza di movimento di uno dei dischi protesici.
Ecocardiogramma transesofageo: immagine compatibile con un trombo sul lato ventricolare del disco più posteriore e un'altra immagine sul lato aortico del disco più anteriore, che indica una stenosi aortica molto grave e una grave insufficienza aortica nel contesto della trombosi protesica.

EVOLUZIONE CLINICA
All'arrivo al pronto soccorso, il paziente ha presentato una notevole dispnea associata a distress respiratorio. Inizialmente, data la situazione clinica e la normalità della radiografia del torace e prima dell'arrivo dei risultati analitici, è stata eseguita un'angio-TC delle arterie polmonari che ha escluso il tromboembolismo polmonare e non ha mostrato alcuna evidenza di sovraccarico di liquidi.
È stata richiesta una valutazione cardiologica urgente ed è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico (descritto sopra), che ha mostrato una grave lesione aortica doppia con gradienti molto elevati.
Il sospetto di una trombosi protesica acuta ha portato alla fluoroscopia, che ha confermato la diagnosi. Tuttavia, per una migliore appartenenza eziologica, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha mostrato immagini suggestive di un trombo in entrambi i dischi.
Il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva cardiaca ed è rimasto in cattive condizioni emodinamiche, ipoteso e tachicardico, con scarsa risposta al trattamento diuretico. È stata richiesta una valutazione urgente da parte della cardiochirurgia, che ha deciso di eseguire una sostituzione d'urgenza della valvola aortica.
I risultati intraoperatori hanno mostrato un blocco dei dischi protesici dovuto alla presenza di un trombo organizzato in entrambe le cerniere. Infine, è stata impiantata una protesi meccanica ATS n. 18, data l'impossibilità di impiantare una protesi biologica a causa delle dimensioni dell'anulus, senza complicazioni.
Il periodo postoperatorio è trascorso senza complicazioni, consentendo una dimissione precoce dal reparto. L'ecocardiogramma di controllo ha mostrato una protesi meccanica normalmente funzionante (gradiente massimo 27,5 e gradiente medio 14,6 mmHg) ed è stata quindi decisa la dimissione dall'ospedale.

DIAGNOSI
Trombosi acuta della protesi meccanica aortica. Shock cardiogeno secondario alla stessa. Impianto di una protesi aortica meccanica ATS No18. LVEF conservata alla dimissione.
