Un uomo di 77 anni senza allergie ai farmaci, iperteso come unico fattore di rischio cardiovascolare, in trattamento con lisinopril. Altri antecedenti includevano coliche nefritiche, litiasi biliare e prostatite.
Precedentemente asintomatico, il paziente ha consultato il pronto soccorso per diaforesi e sensazione di distermia di 24 ore di evoluzione, associate a vomito alimentare, senza febbre termometrica o dolore addominale. Era asintomatico dal punto di vista cardiovascolare.
All'arrivo, temperatura di 37,8°C, pressione arteriosa di 98/56 mmHg, FC 112 bpm e SatO2 94% con aria ambiente. Glasgow 14 con tendenza alla sonnolenza. Pallore cutaneo con lividezza come segno di scarsa perfusione periferica. Toni cardiaci ritmici, nessun soffio udibile. Auscultazione polmonare con murmure vescicolare conservato, senza rantoli. L'addome in questo momento è depresso, con dolore generalizzato alla palpazione, senza chiari segni di irritazione peritoneale. Non c'è edema alle estremità inferiori.
Il sospetto di un addome acuto ha portato a un esame del sangue che ha mostrato un'insufficienza renale acuta con creatinina 3,45 mg/dl e GFR 18 ml/min, acidosi metabolica (pH 7,3, lattato 5 mmol/l) e aumento dei reagenti di fase acuta (CRP > 170 mg/l, procalcitonina > 100 ng/ml, leucocitosi di 14.000/μl). Durante la permanenza in Pronto Soccorso in attesa di ulteriori accertamenti, ha presentato improvvisa dispnea con notevole lavoro respiratorio e lieve diminuzione del livello di coscienza (sonnolenza), auscultazione polmonare compatibile con edema polmonare acuto ed elettrocardiogramma in tachicardia sinusale con necrosi e corrente da lesione sottoepicardica inferoposteriore. A questo punto è stata avviata l'ossigenoterapia ed è stato consultato il reparto di cardiologia. Sono state avviate la perfusione con bicarbonato e la ventilazione meccanica non invasiva con miglioramento dei dati di scarsa perfusione ed è stato eseguito un ecocardiogramma al letto del paziente che ha mostrato una moderata disfunzione ventricolare sinistra dovuta a ipocontrattilità globale con ipocinesia inferiore, senza versamento pericardico. Dato il sospetto di STEMI inferoposteriore Killip IV, è stata somministrata una doppia terapia antiaggregante piastrinica ed è stata eseguita un'angiografia coronarica d'urgenza, che ha mostrato una malattia a 2 vasi con occlusione dell'arteria coronaria destra a livello distale, sulla quale è stata eseguita una PCI con impianto di uno stent a rilascio di farmaco. Durante la procedura, il paziente ha presentato un progressivo deterioramento emodinamico, per cui è stata avviata la perfusione endovenosa di dobutamina. Nonostante ciò, il paziente ha continuato a peggiorare con ipotensione e tachicardia franche e si è deciso di aggiungere noradrenalina e di impiantare una pompa a palloncino intra-aortica. Successivamente, il paziente è stato ricoverato nell'unità di terapia critica cardiaca.

ESAMI COMPLEMENTARI

Nel reparto di emergenza:

Esami del sangue:
Glucosio 214 mg/dl, urea 84 mg/dl, creatinina 3,45 mg/dl, bilirubina 1,35 mg/dl, GOT 113 U/l, GPT 45 U/l, Na 135,6 mEq/l, K 5'17 mEq/l, Cl 99 mEq/l, CRP 178 mg/l, procalcitonina > 100 mg/l. Emogramma: leucociti 14.590/μl (77% neutrofili), emoglobina 18,8 g/dl, ematocrito 55,2%, piastrine 311.000/μl. INR 1,19. DD 3.443 ng/ml.
Marcatori di necrosi miocardica: troponina I US 11.955 pg/ml (normale < 25 pg/ml), CK 1.265 U/l.
Gas ematici: pH 7,01, bicarbonato 17,4 mmol/l, lattato 15,5 mmol/l.

Radiografia del torace, paucisintomatica: silhouette cardiaca di dimensioni normali, seni costofrenici liberi. Parenchima polmonare normale.
ECG: tachicardia sinusale a 138 bpm. PR normale. QRS stretto. Quadro QR in DII, DIII e aVF con innalzamento del segmento ST di 4-5 mm. Depressione del segmento ST di 1 mm in DI, 2 mm in aVL dovuta a variazioni reciproche. Depressione piatta del segmento ST fino a 4 mm in V1-V3.
Ecocardioscopia: funzione sistolica LV almeno moderatamente depressa da ipocontrattilità globale e grave ipocinesia inferiore. Assenza di versamento pericardico.

Angiografia coronarica d'urgenza: coronaropatia a 2 vasi:
Discendente anteriore: con ateromatosi diffusa, area ectatica a livello medio con stenosi del 40%, nella LAD distale lesione del 70%.
Coronaria destra: vaso ectatico con occlusione nel segmento medio. Intervento coronarico percutaneo con impianto di 1 stent a rilascio di farmaco.
Nell'unità di terapia critica cardiologica:
Radiografia addominale: livelli suggestivi di ostruzione intestinale superiore nell'ipocondrio sinistro.
Radiografia del torace: aumento della densità perilare con ridistribuzione vascolare bilaterale.
TC addominale: reperti compatibili con ileo intestinale ostruttivo di origine biliare.

Microbiologia:
Sedimento urinario: eritrociti 51-80/campo, leucociti 3-5/campo. Emocolture: Bacteroides vulgatus.
Coltura delle urine: negativa.
Aspirato tracheale: negativo.

EVOLUZIONE CLINICA
Al momento del ricovero nell'unità di cardiologia critica, l'instabilità emodinamica persisteva sotto perfusione con noradrenalina, dobutamina e contropulsazione con palloncino intra-aortico. A causa del progressivo peggioramento respiratorio, sono state decise l'intubazione orotracheale e la ventilazione meccanica.
È stato impiantato un catetere Swan-Ganz e sono stati ottenuti i seguenti parametri, compatibili con uno shock distributivo: pressione arteriosa media 70 mmHg, FC 125 bpm, pressione venosa centrale 6 mmHg, pressione dell'arteria polmonare 32/18 mmHg, pressione capillare polmonare 12 mmHg, gittata cardiaca 6,8 l/min, indice cardiaco 3,47 l/min/m, resistenze vascolari sistemiche 752 dyn/s/cm.
A seguito di questi risultati, viene iniziata una terapia intensiva con fluidi, aumentata la dose di noradrenalina e ridotta la dose di dobutamina. Il supporto della contropulsazione con palloncino intra-aortico è stato ridotto a 1:2 e ritirato dopo poche ore insieme alla dobutamina.
In considerazione del sospetto di sintomi occlusivi intestinali, è stato posizionato un sondino nasogastrico con addebito di contenuto fecale da 1 litro. Buona evoluzione emodinamica con aggiustamento del trattamento vasoattivo guidato dalle informazioni del catetere di Swan-Ganz, con un'ecocardiografia di controllo che mostrava una funzione ventricolare conservata. È stata eseguita una TC toracoaddominale che ha mostrato risultati compatibili con un ileo intestinale ostruttivo di origine biliare.
Un'équipe multidisciplinare (cardiologia, chirurgia, anestesia e unità di terapia intensiva) ha concordato l'indicazione all'intervento chirurgico e ha deciso di ritardarlo fino alla stabilizzazione emodinamica. La febbre persisteva a livello infettivo. Sono state effettuate emocolture e prescritta una terapia antibiotica empirica con piperacillina-tazobactam. Lo screening microbiologico ha evidenziato Bacteroides vulgatus nelle emocolture, compatibile con una sepsi di origine addominale.
Infine, dopo 48 ore, è stata eseguita una laparotomia sovra-infraombelicale, scegliendo di mantenere la doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e clopidogrel durante l'intervento a causa dell'elevato rischio trombotico conseguente al recente impianto di stent in un vaso ectasico che presentava un'abbondante quantità di materiale trombotico. Durante l'intervento sono stati riscontrati liquido libero sieropurulento e ileo biliare, con conseguente perforazione del digiuno-ileo, e sono state eseguite resezione e anastomosi.
Dopo l'intervento, il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva, con un'evoluzione lenta ma corretta, ed è stato infine dimesso a casa dopo 15 giorni di ricovero. L'ecocardiogramma alla dimissione ha mostrato una lieve disfunzione sistolica LV dovuta a ipocinesia inferiore (LVEF 49%). Il trattamento alla dimissione consisteva in una doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico 100 mg/24 h e clopidogrel 75 mg/24 h, in un trattamento neuroormonale con bisoprololo 2,5 mg/24 h e ramipril 2,5 mg/24 h e in un trattamento con statina ad alta potenza atorvastatina 80 mg/24 h.

DIAGNOSI
Shock settico con disfunzione multiorgano, secondario a peritonite da perforazione intestinale causata da ileo biliare. Batteriemia dovuta a Bacteroides vulgatus.
Infarto miocardico acuto infero-posteriore nel contesto precedente. Rivascolarizzazione percutanea urgente dell'arteria coronaria media destra. Disfunzione sistolica moderata in fase acuta, lieve alla dimissione.
