Paziente maschio di 77 anni con anamnesi clinica di ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale permanente con anticoagulazione e anamnesi chirurgica di impianto di un pacemaker VVI endocavitario definitivo diversi anni fa.

Il paziente ha presentato improvvisamente un'alterazione del linguaggio, caratterizzata da difficoltà di pronuncia e comprensione e da alterazioni comportamentali, per cui è stato portato al pronto soccorso.

L'esame fisico ha rivelato una febbre di 38,1 °C. L'auscultazione polmonare ha mostrato lievi crepitii, prevalentemente nella base sinistra, senza segni di broncospasmo. L'auscultazione cardiaca ha rivelato vibrazioni acustiche protodiastoliche nel focus polmonare. L'esame neurologico ha mostrato che il paziente era cosciente, non parlava e obbediva a semplici comandi.

La TC dell'encefalo ha mostrato un'emorragia intraparenchimale frontale sinistra e una dubbia ipodensità fronto-parietale sinistra. La radiografia del torace ha mostrato un versamento pleurico sinistro. Le emocolture hanno evidenziato S. bovis tipo I (gallolyticus).

Per escludere una possibile endocardite, è stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato una sclerosi aortica con doppia lesione aortica, immagini nodulari e mobili che prolassano in diastole verso le camere di efflusso LV di mezzo centimetro di diametro, indicative di vegetazione aortica. Funzione sistolica LV conservata. Immagine di 2 cm × 1,1 cm della valvola polmonare ipermobile che prolassa in protodiastole nel tratto di efflusso del ventricolo destro e genera la vibrazione acustica protodiastolica descritta all'auscultazione.

Il caso è stato inviato al reparto di cardiochirurgia; dato il contesto dell'ictus emorragico, abbiamo deciso di attendere almeno 4 settimane con un trattamento antibiotico prima di eseguire l'intervento. Durante il ricovero il paziente è rimasto stabile, mentre negli ecocardiogrammi di controllo persistevano vegetazioni aortiche e polmonari.

È stata eseguita una TC toraco-addominale; il torace mostrava un piccolo versamento pleurico bilaterale e un probabile difetto di replezione di 7,5 mm, compatibile con una vegetazione a livello della valvola aortica. L'aspetto è arrotondato e suggerisce una semplice cisti o un amartoma piuttosto che un infarto; nel colon si osservano diverticoli multipli e si raccomanda la colonscopia. Nella colonscopia vengono riscontrati diverticoli e polipi; viene eseguita una polipectomia. I risultati dell'anatomia patologica riportano un adenoma tubulovilloso con displasia di basso grado.

Dopo 4 settimane di trattamento antibiotico, il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico.
