Presentiamo il caso di un paziente di 80 anni con endocardite su una valvola protesica biologica, di eziologia incerta, che ha causato un ascesso sulla valvola con deiscenza dell'anulus. Il paziente non aveva allergie note. Era un ex fumatore di 20 sigarette al giorno da oltre 20 anni e consumava 2 bicchieri di vino al giorno. Era indipendente per le attività di base della vita quotidiana. Due anni fa si è recato al pronto soccorso del suo ospedale di riferimento per una dispnea progressiva fino al minimo sforzo. A quel tempo, il paziente aveva un'anamnesi personale di glaucoma, iperuricemia, DM II e ipercolesterolemia. L'ecocardiografia transtoracica (TTE) eseguita durante il ricovero ha rivelato un infarto miocardico silente nella parete inferolaterale (acinesia con assottigliamento della parete), un'insufficienza mitralica moderata, un ventricolo sinistro (LV) dilatato (volume end-diastolico 155 ml) e ipertrofico (setto interventricolare in diastole 13 mm) con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 60% secondo il metodo biplanare di Simpson. È stato dimesso con una diagnosi di BPCO di tipo enfisematoso con bolle polmonari subpleuriche bilaterali (FEV1/FVC 40,94% post-BD) e infarto accertato di cronologia incerta a livello inferolaterale.

Al TTE di follow-up a un anno, è stato rilevato un grave rigurgito mitralico eccentrico con calo della frazione di eiezione e peggioramento della dispnea: LVEF 47% con Simpson biplanare. Al paziente è stato proposto un intervento di cardiochirurgia. L'angiografia coronarica preoperatoria ha mostrato una significativa coronaropatia a 2 vasi (stenosi grave nella LAD e nella DC prossimale), ed è stato sottoposto a bypass aortocoronarico: dalla mammaria interna sinistra alla discendente anteriore, e alla sostituzione della valvola mitrale con una protesi biologica Labcor n. 31, conservando il foglietto posteriore della valvola nativa (DC non rivascolarizzata, territorio non vitale).  Nell'immediato periodo postoperatorio ha presentato una sindrome postcardiotomica con buona risposta al trattamento depletivo e antinfiammatorio (colchicina per 6 mesi). Il paziente è rimasto asintomatico. All'ecocardiografia di controllo, 6 mesi dopo l'intervento, è stato rilevato un trombo di 19 x 11 mm sul lato atriale del foglietto settale della protesi biologica. La terapia anticoagulante è stata ottimizzata. Diciannove giorni dopo il ricovero, il paziente ha presentato un picco di febbre fino a 38,5 oC senza alcuna focalizzazione apparente. Sono state effettuate colture seriali (tutte negative) ed è stato prescritto un trattamento antibiotico empirico per 10 giorni. 25 giorni dopo l'ottimizzazione del trattamento anticoagulante, è stato eseguito un controllo ecocardiografico e il trombo non era più presente.

Due mesi dopo il paziente ha presentato un episodio di debolezza, perdita unilaterale della vista e nausea. Durante il ricovero è stata osservata la ricomparsa del trombo intraprotesico e il trattamento anticoagulante è stato nuovamente ottimizzato: i parametri di infiammazione e le colture seriali erano negativi. Prima della dimissione, ha presentato un episodio di febbre isolata di 37,4 oC, per cui sono state ripetute le colture seriali e la TEE, che ha mostrato una verruca endocardica sessile e mobile sul foglietto anteriore della valvola mitrale, di 8,5 mm. Nell'area in cui si era sviluppato il trombo, è stato rilevato un nuovo reperto: pseudoaneurisma dell'anulus della valvola mitrale di 20 x 6 mm (elevato sospetto di processo endocardico). Dato il sospetto di endocardite infettiva nella TEE, è stato iniziato un trattamento antibiotico empirico. Le colture erano negative, così come la sierologia e la PCR. È stato eseguito uno studio PET-CT che ha mostrato immagini suggestive di endocardite infettiva sulla valvola protesica mitrale. Inoltre, una TEE di follow-up eseguita 1 mese dopo ha mostrato una nuova perforazione dell'anulus della valvola mitrale: grave insufficienza periprotesica. Il paziente ha richiesto un ulteriore trattamento depletivo.

Data la diagnosi di endocardite con emocolture negative, oltre a ripetere le diverse colture, è stata eseguita la sierologia per Bartonella, Brucella, Chlamydia, Coxiella, Legionella, Mycoplasma e Borrelia. La sierologia per Bartonella henselae è risultata positiva in due occasioni (IgG 1/2048, IgM 1/40). Alla luce di questi risultati, il trattamento antibiotico è stato adeguato. Inoltre, data la presenza di una complicanza locale nell'endocardite protesica precoce, al paziente è stato proposto un intervento chirurgico. Il paziente ha deciso di non sottoporsi all'intervento. Per questo motivo, il trattamento con doxiciclina orale è stato mantenuto a tempo indeterminato (B. henseale). Un'ecocardiografia transtoracica di controllo eseguita 1 mese dopo l'inizio del trattamento ha rivelato un ascesso perivalvolare mitralico con parziale "disinserzione" del movimento dell'anulus mitralico. Vista la decisione del paziente, il trattamento medico è stato nuovamente ottimizzato.
